3.

7 Rujukan
3.7.1 pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan
ELEMEN PENILAIAN R O D W S
Pasien/keluarga pasien  Surat Pasien/
memperoleh informasi persetujuan keluarga
rujukan dan memberi rujukan pasien
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
 Informed
consent Penggalian
berdasarkan kebutuhan
informasi
pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin tentang
kelangsungan layanan ke pelayanan
fasilitas kesehatan yang rujukan dan
lain (D, W) persetujuan
untuk
dilakukan
rujukan

Catatan: jika
ada kasus
rujukan
2 Dilakukan komunikasi dengan 1. Bukti Petugas yang
fasilitas kesehatan yang komunikasi memberikan
menjadi tujuan rujukan dan efektif rujukan
tindakan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi
(SBAR dan
TBAK) Penggalian
pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang dengan informasi
yang dimiliki agar keselamatan fasilitas tentang
pasien selama pelaksanaan kesehatan pelaksanaan
rujukan dapat terjamin. (D,W) rujukan komunikasi
2. Telaah dengan
rekam fasilitas
medis kesehatan
(catatan yang menjadi
stabilisasi tujuan
pasien rujukan dan
pelaksanaan
sebelum
monitoring/
dirujuk ke
stabilisasi
FKTRL)
pasien
3. Ceklist
persiapan
Catatan: jika
pasien ada rujukan
rujukan
3 Dilakukan serah terima 1. Resume Petugas yang
pasien yang disertai pasien memberikan
dengan informasi yang 2. Bukti rujukan
lengkap (SBAR) kepada
petugas.(D,W)
salah
terima Penggalian
pasien informasi
yang tentang
 dilengkapi proses Serah
dengan terima
SBAR, pasien
Stempel termasuk
FKTRL implementasi
serta nama SBAR
petugas
yang
menerima
rujukan
3. Surat
rujukan
dan form
monitoring
selama
rujukan

3.7.2 dilakukan pindah ke lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

ELEMEN PENILAIAN R O D W S
Dokter/dokter gigi Pengamatan 1. Telaah Dokter
penangggung jawab Surveior rekam /dokter gigi
pelayanan melakukan kajian terhadap medis/CPP penanggung
ulang kondisi medis pelaksanaan jawab (DPJP)
T yang
sebelum menindaklanjuti
Pengkajian berisi kajian
umpan balik dari FKRTL
ulang ulang oleh Penggalian
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang kondisi dokter/ informasi
ditetapkan. (D,O) pasien dokter gigi tentang
program tentang tindak lanjut
rujuk balik kondisi terhadap
pasien rekomendasi
program umpan balik
rujuk balik rujukan
2. surat rujuk
balik dari
RS
Dokter/dokter gigi penanggung Pengamatan Telaah rekam medis/
jawab pelayanan melakukan tindak Surveior CPPT tentang tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan terhadap Lanjut rekomendasi
balik rujukan sesuai dengan pelaksanaan umpan balik rujukan
kebijakan dan prosedur yang
tindak lanjut
ditetapkan. (D,O,W)
terhadap
rekomendasi
umpan balik
rujukan
Monitoring dalam proses Hasil pelaksanaan
rujukan balik harus di catat monitoring proses
dalam form monitoring. (D) rujukan balik dalam
CPPT