Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan

Komering Ilir
Perihal : Mohon di terbitkan rekomendasi di-
untuk Perpanjangan Surat Izin Praktek Kayu Agung
Bidan (SIPB) Fyankes

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Titin Ma’rifatin
Tempat tanggal lahir : Air Sugihan, 23 April 1992
Alamat praktek : Desa Negeri Sakti
Pendidikan : DIII Kebidanan

dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk mendapatkan surat rekomendasi dari
Dinas Kesehatan Kabupaten OKI dalam memenuhi persyaratan penerbitan Surat Izin Praktek
Bidan (SIPB) Fyankes dengan persyaratan terlampir :
1. Fotokopi ijasah
2. Foto kopi STR
3. Rekomendasi IBI Cabang Kab. OKI
4. Surat pengantar Ketua Ranting
5. Surat pengantar dari Pimpinan Puskesmas
6. Foto 4x6 3 lembar
7. Foto kopi KTP 1 lembar
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya

Air Sugihan, 13 November 2019

Pemohon,

Titin Ma’rifatin
 Kepada Yth,
Ketua IBI Cabang Kabupaten Ogan
Komering Ilir
Perihal : Mohon di terbitkan rekomendasi di-
untuk Perpanjangan Surat Izin Praktek Kayu Agung
Bidan (SIPB) Fyankes

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Titin Ma’rifatin
Tempat tanggal lahir : Air Sugihan, 23 April 1992
Alamat praktek : Desa Negeri Sakti
Pendidikan : DIII Kebidanan

dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu untuk mendapatkan surat rekomendasi dari IBI
Cabang Kabupaten OKI dalam memenuhi persyaratan penerbitan Surat Izin Praktek Bidan
(SIPB) Fyankes dengan persyaratan terlampir :
1. Fotokopi ijasah
2. Foto kopi STR
3. Surat pengantar Ketua Ranting
4. Surat pengantar dari Pimpinan Puskesmas
5. Foto 4x6 3 lembar
6. Foto kopi KTP 1 lembar
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya

Air Sugihan, 13 November 2019

Pemohon,

Titin Ma’rifatin
 Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal &
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Ogan Komering Ilir
Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat di-
Izin Praktek Bidan (SIPB) Fyankes Kayu Agung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Titin Ma’rifatin
Tempat tanggal lahir : Air Sugihan, 23 April 1992
Alamat praktek : Desa Negeri Sakti
Pendidikan : DIII Kebidanan

dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan
(SIPB) Fyankes sesuai Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
No.1464/MENKES/PER/X/2010 tanggal 04 Oktober 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan izin praktek
2. Fotokopy KTP
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
4. Foto Kopi SIPB Terdahulu
5. Foto kopi ijazah
6. Foto kopi STR
7. Surat pengantar dari Pimpinan Puskesmas
8. Foto 4x6 3 lembar
9. Foto kopi KTP 1 lembar
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya

Air Sugihan, 13 November 2019

Pemohon,

Titin Ma’rifatin