PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA

DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, Hp 0812 3676 3301

SURAT KETERANGAN
Nomor: DSP.145/…../XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok-Kab. Sikka
Dengan ini menerangkan bahwa :

No Nama Alamat Keterangan

RT/RW : 003/002. Dusun Kajuagin DOBEL BLT
1
HAMSINA Samparong Alok Sikka Nusa Tenggara Timur DD
RT/RW :007/004.dusun Sukun Samparong DOBEL BLT
2
KADOHANG Alok Sikka Nusa Tenggara Timur DD
RT/RW : 001/001. Dusun Kajuangin DOBEL BLT
3
Maida Samparong Alok Sikka Nusa Tenggara Timur DD
RT/RW : 009/005.dusun Sambuta Samparong DOBEL BLT
4
Mbo Bura Alok Sikka Nusa Tenggara Timur DD
RT/RW : 002/001. Dusun Kajuangin DOBEL BLT
5
Muniang Samparong Alok Sikka Nusa Tenggara Timur DD
RT/RW : 010/005.dusun Sambuta Samparong DOBEL
6
Nurpiyati Alok Sikka Nusa Tenggara Timur PKH
RT/RW : 005/003. Dusun Sukun Samparong DOBEL
7
Nursiha Alok Sikka Nusa Tenggara Timur PKH
RT/RW : 009/005. Dusun Sambuta DOBEL BLT
8
Rabia Samparong Alok Sikka Nusa Tenggara Timur DD
RT/RW : 001/001.dusun Kajuangin DOBEL BLT
9
Rahmawati Samparong Alok Sikka Nusa Tenggara Timur DD
RT/RW : 007/004.dusun Sukun Samparong DOBEL
10
Ratisa Alok Sikka Nusa Tenggara Timur PKH
RT/RW : 012/006.dusun Sambuta Samparong DOBEL BLT
11
Ruslan Alok Sikka Nusa Tenggara Timur DD
RT/RW : 001/001.dusun Kajuangin DOBEL BLT
12
Sainang Samparong Alok Sikka Nusa Tenggara Timur DD

Yang bertempat tinggal di Desa Samparong dan berdasarkan pada alamat di atas
adalah benar telah Dobel menerima bantuan PKH_BBM_BPNT setelah di verifikasi
dengan baik.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : ……-12- 2022
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001