SURAT PERNYATAAN/ LAPORAN

GRATIFIKASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Unit Kerja : Dinas LIngkungan Hidup Kabupaten Lumajang

Menyatakan bahwa pada periode 01 Januari 2023 s.d 30 Juni 2023, saya :
1) Tidak menerima/ Menerima (pilih salah satu) Gratifikasi
(jika menerima), adapun Gratifikasi yang saya terima sebagai berikut :

Waktu dan Perkiraan Nama dan Hubungan

Jenis Bentuk Alasan
No Tempat Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberian Pemberi Pemberi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lapor UPG/
- - - - - - - Tidak

2) Menolak Gratifikasi sebagai berikut :

Waktu dan Perkiraan Nama dan Hubungan

Jenis Bentuk Alasan
No Tempat Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberian Pemberi Pemberi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lapor UPG/
- - - - - - -
Tidak

3) Memberikan Gratifikasi sebagai berikut :

Waktu dan Perkiraan Nama dan Hubungan

Jenis Bentuk Alasan
No Tempat Nilai Alamat dengan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberian Pemberi Penerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9

- - - - - - -

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau
dilaporkan tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lumajang, 30 Juni 2023

Yang membuat Pernyataan

………………………………………………….
NIP. ………………………………..