Lombok Tengah, 2 Mei 2023

Kepada
Perihal : Permohonan Pengangkatan Yth. Bupati Lombok Tengah
sebagai PPPK
di -
Praya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUHARTINI, S.Pd.I
Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Tengah, 25 Januari 1991
Pendidikan : S1 Pendidikan Agama Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jago Desa Jago Kecamatan Praya Kabupaten
Lombok Tengah
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan
agar saya dapat diangkat menjadi PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut:
1. Pas foto berwarna latar merah;
2. Scan ijazah dan transkrip nilai (asli);
3. Scan Daftar Riwayat Hidup yang sudah ditandatangani dan bermaterai (asli);
4. Scan Surat Pernyataan 5 poin yang sudah ditandatangani dan bermaterai
(asli);
5. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (asli);
6. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah
(asli);
7. Scan Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika,
Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya (asli).
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya
sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp
10.000,-

SUHARTINI, S.Pd.I