FAKTA INTEGRITAS TENAGA MEDIS

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PUSKESMAS PANCAKARSA 1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indrawati Lamadju,A.Md.Keb

NIP :19761016 200312 2 007

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pancakarsa 1

Pangkat/Gol. : Penata Tk I III/d

Dengan ini saya selaku Kepala Puskesmas Pancakarsa 1 menyatakan bahwa per tanggal 1
Februari 2021 data tenaga medis yang tercatat pada aplikasi HFIS adalah benar dan akan melayani
sampai dengan akhir bulan.

N Nama Tenaga Medis Jenis Tenaga Nomor SIP TMT SIP TAT SIP
o Medis
1 dr. Dewi Norfawaty Dokter 445/DMP-PHWT/ 28 Januari 05 November
Dahlan Umum SIP/06/I/2020 2020 2023

Data tersebut digunakan sebagai dasar perhitungan kapitasi bulan berjalan, apabila ditemukan
ketidaksesuaian dalam pelaksanaannya,maka saya bersedia untuk dilakukan penyesuaian kapitasi.

Demikian Fakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Mengetahui

Plt.Kepala Puskesmas Pancakarsa 1

Indrawati Lamadju,A.Md.Keb
NIP. 19761016 200312 2 007