FORMAT DATA RIWAYAT IMUNISASI

PESERTA DIDIK
Nama Peserta Didik :...................................................................
NIK KIA : ..................................................................
Kelas : ..................................................................
Tempat,Tgl Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Nama Orang Tua/ Wali : ..................................................................
NIK KTP OrangTua/Wali :...................................................................
NO Telp :...................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................

NO JENIS IMUNISASI *SUDAH *BELUM TANGGAL TEMPAT IMUNISASI KET

IMUNISASI
IMUNISASI USIA 0 BULAN – 9 BULAN
1 Hepatitis B

2 BCG

3 OPV / Polio 1

4 DPT-HB-Hib1

5 OPV / Polio 2

6 DPT-HB-Hib2

7 OPV / Polio 3

8 DPT-HB-Hib3

9 OPV / Polio 4

10 IPV

11 MR/Campak 1

IMUNISASI USIA 12 BULAN – 24 BULAN

12 MR/Campak 2

13 DPT-HB-Hib 4

FORMAT DATA RIWAYAT IMUNISASI

PESERTA DIDIK UNTUK BIAS
Nama Peserta Didik :...................................................................
NIK KIA : ..................................................................
Kelas : ..................................................................
Tempat,Tgl Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Nama Orang Tua/ Wali : ..................................................................
NIK OrangTua/Wali :...................................................................
No Telp :...................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................

NO JENIS IMUNISASI *SUDAH *BELUM TANGGAL TEMPAT IMUNISASI KET

IMUNISASI
IMUNISASI USIA SEKOLAH DASAR KELAS 1,2,5,6
1 DT
Saat kelas 1
2 MR
Saat kelas 1
3 Td ke 1
Saat kelas 2
4 Td ke 2
Saat kelas 5
5 HPV ke 1 (Wanita)
Saat kelas 5
6 HPV ke 2 (Wanita)
Saat kelas 6