Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN-SWAB

Nomor : 96 /D.02/ PKM-KBS/ IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kombos Manado,menerangkan bahwa :

Nama : SELADIOR KIMBERLY

Tanggal Lahir : 06-05-2000

Alamat : KELURAHAN CENGKARENG TIMUR, KEC. CENGKARENG

Pekerjaan : SWASTA

Akan melakukan perjalanan ke luar daerah Provinsi Sulawesi Utara dan telah dilakukan pemeriksaan
umum serta dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Dengan hasil Rapid Test Antigen-Swab :

REAKTIF/POSITIF - NON REAKTIF /NEGATIF

Berdasarkan hasil tersebut, yang bersangkutan DIPERKENANKAN / TIDAK DIPERKENANKAN


melakukan perjalanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Manado, 12 April 2021

Mengetahui ,

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Pejabat Dinas Kesehatan Kota Manado Puskesmas Kombos

(dr. Joy Zekeon, M.Kes ) dr.Mardy S Rotinsulu


NIP: 19710326 200701 1 015
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN-SWAB

Nomor : 97 /D.02/ PKM-KBS/ IV /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kombos Manado,menerangkan bahwa :

Nama : HUANG, JIANSHENG

Tanggal Lahir : 16-11-1973

Alamat : JAKARTA

Pekerjaan : SWASTA

Akan melakukan perjalanan ke luar daerah Provinsi Sulawesi Utara dan telah dilakukan pemeriksaan
umum serta dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Dengan hasil Rapid Test Antigen-Swab :

REAKTIF/POSITIF - NON REAKTIF /NEGATIF

Berdasarkan hasil tersebut, yang bersangkutan DIPERKENANKAN / TIDAK DIPERKENANKAN


melakukan perjalanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Manado, 12 April 2021

Mengetahui ,

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Pejabat Dinas Kesehatan Kota Manado Puskesmas Kombos

(dr. Joy Zekeon, M.Kes ) dr.Mardy S Rotinsulu


NIP: 19710326 200701 1 015

Anda mungkin juga menyukai