Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Banggai
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 2562547003

1. Nama Lengkap : SITI ASIYAH, NPWP : 16..39.5.6.1-1.3.-83

2. Nomor KTP : 7201124706860002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Lembah Kramat, 07 Juni 1986
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198606072010012020
8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 06 September 2021
9. Jabatan : Perawat Penyelia Mulai tanggal 06 September 2021
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS SIMPONG
12. Alamat
- Kantor : Kode 94717
Jl pulau samosir no 1. Kel. Simpong
Pos
- Rumah : Kode 94717
Jl. Tuna kelurahan bukit mambual
Pos
13. No. Telepon : 085394320245
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 2.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 136.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 47.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 185.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 185.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 65.422.112,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 4.836.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 130.258.112,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 40.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 100.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 30.258.112,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

SITI ASIYAH,
NIP 198606072010012020

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
SITI ASIYAH / Yang
1 Tanah 2000 m2 Toili Barat 1992 0,00 0,00
Bersangkutan
SITI ASIYAH / Istri /
2 Pilih... 312.5 m2 Toili Barat 2019 0,00 0,00
Suami
SITI ASIYAH / Yang Jl. Tuna Kel. Buk
3 Pilih... 600 m 2
2012 70.000.000,00 2.000.000,00
Bersangkutan Mambual
JUMLAH 70.000.000,00 2.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Dn 4642cr / Mio / Sepeda SITI ASIYAH / Yang
1 Sepeda Motor 2010 12.900.000,00 5.000.000,00
motor / 2010 Bersangkutan
DN 1904 CJ / CALYA / G / SITI ASIYAH / Istri /
2 Mobil 2020 175.000.000,00 120.000.000,00
2019 Suami
JUMLAH 187.900.000,00 125.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
SITI ASIYAH /
1 Logam Mulia Yang 2019 20 Gram 13.000.000,00 11.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 13.000.000,00 11.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
SITI ASIYAH /
1 Uang Tunai Yang Bank BSM 7014295911 47.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 47.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

Hal. 2
I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
39.566.800,00 3.445.000,00 22.410.312,00 0,00 65.422.112,00
JUMLAH 65.422.112,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total
No Jenis Penghasilan Lembaga Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
Tunjangan Perbaikan Dinas Kesehatan Kab
1 4.836.000,00
Penghasilan Banggai
JUMLAH 4.836.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Sukarno Abby 60.000.000,00
198505052009031006
JUMLAH 60.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Pagimana / 05 Mei Toili Barat / 03 Maret
Sukarno Abby PNS -
1985 2010

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Luwuk / 20 Januari Jl. Tuna kel. Bukit
1 shofiyyah abby P Siswa
2011 mambual

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI ASIYAH,

No. KTP : 7201124706860002

Tempat/Tanggal
: Lembah Kramat, 07 Juni 1986
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Perawat Penyelia

Alamat : Jl. Tuna kelurahan bukit mambual

NPWP : 16..39.5.6.1-1.3.-83

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

SITI ASIYAH,
NIP 198606072010012020

Hal. 4