DINAS KESEHATAN KOTA AMBON No.RM :…………………………….

PUSKESMAS HALONG Nama : ……………………………

Jln. PHB – Halong Atas
Tgl.Lahir : ……………………………
Unit : ……………………………
PENGKAJIAN MEDIS Layanan
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
IDENTITAS IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG
BUMIL
Nama : Nama : Nama :
Tgl. Lahir : Tgl.Lahir : Tgl. Lahir :
Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

A. ANAMNESA UMUM □
Autoanamnesa □
Alloanamnesa diperoleh dari (…………………………………..)
1. Keluhan Utama :……………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Sebelumnya :
………………………………………................................................................................................................
4. Riwayat Kehamilan Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
6. Riwayat Kontrasepsi Terakhir :
……………………………………………………………………………………………………..............................
7. Riwayat Penyakit dan Operasi :
…………………………………………………………………………………………………………………………
8. Riwayat Allergi :
…………………………………………………………………………………………………………………………
9. Riwayat Kontrasepsi :
…………………………………………………………………………..................................................................
10. Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. STATUS GENERALIS
b. Keadaan Umum : □ Tampak Tidak Sakit □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
c. Kesadaran : …………………………………GCS : E …… V ……. M ……, Total……..
d. Tanda Vital :
 Tekanan darah : ……………………………mmHg
 Nadi : …………………x/menit, □ Reguler □ Ireguler
 Respirasi : ……………….x/menit, □ Reguler □ Kussmaul □ Cheyne-Strokes □ Lain-lain
 Suhu : ……………….ºC
 Nyeri : □
Ada, Lokasi : …………………………………… □ Tidak ada
Skala : ……………………… (1-10)
e. Pengkajian Nutrisi :
BB : …… Kg TB : …….. cm
Status Gizi
□ Gizi buruk ( Z score <30) Konsul Gizi : …………………………………
□ Gizi kurang (-2 SD > Z Score ≥ - 3 SD) □ Ya (bila Z score > + 2 SD atau Z Score <-2 SD)
□ Gizi baik (+2 SD > Z Score≥-2 SD)
□Gizi lebih (Z Score > +2 SD) □ Tidak
PEMERIKSAN FISIK

a. Kepala : ……………………………………………………………………………………..
b. Mata : ……………………………………………………………………………………...
 c. Paru-paru
Inspeksi : …………………………………… Perkusi : ………………………………
Palpasi : ……………………………………. Aukultasi : …………………………….
d. Abdomen
Inspeksi : ……………………………………...Perkusi : ……………………………...
Palpasi : ……………………………………..Aukultasi : ……………………………..
e. Ekstremitas :
f. Genetalia :
g. Kulit :

h. Lain-lain : ……………………………………………………………………………..

1. STATUS OBSTETRI :
Tinggi Fundus Uteri : ……………………………………….
Bentuk uterus : □ normal □ abnormal
Letak Janin : □ kepala □ sunsang □ lintang
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : ………………………x/menit
Pendarahan □ Ya □ Tidak
:
Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit

Leopold 1 : …………………………………………………………………….
Leopold 2 : …………………………………………………………………….
Leopold 3 : …………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : ………………………………………………………………………………
2. EKG : ………………………………………………………………………………............
3. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………

D. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING : …………………………………………….

………………………………………………………………………………………….............
E. TATALAKSANA TERAPI : ……………………………………………………………………
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
F. EDUKASI : ……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..............
G. PROGNOSIS : …………………………………………………………………………
H. KONSULTASI : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...

Nama & TTD Pemeriksa (……………………………….)