PANDUAN PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI

KLINIK MEDIKA UTAMA

SEMARANG
 PANDUAN PELAYANAN BEDAH

BAB I
DEFENISI

Pembedahan adalah : semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara infasive.

Proses pembedahan merupakan pembukaan bagian tubuh untuk dilakukan perbaikan yang
diakhiri dengan penutupan dan penjahitan luka.

Pembedahan terdapat beberapa macam tahap :

Preoperatif adalah : Fase dimulai ketika keputusan untuk menjalani pembedahan dibuat dan
diakhiri ketika pasien dipindahkan ke ruang tindakan. Dalam tahapan ini persiapan fisik maupun
pemeriksaan penunjang serta persiapan mental sangat penting dilakukan, karena kesuksesan
suatu tindakan pembedahan pasien berasl dari kesuksesan persiapan yang dilakukan selama
tahap preoperasi.

Kesalahan yang dilakukan pada saat tindakan preoperasi apapun bentuknya dapat berdampak
pada tahap tahap selanjutnya untuk diperlukan kerjasama yang baik antara masing-masing
komponen yang berkopeten untuk menghasilkan outcome yang optimal. Berikut ini persiapan
yang perlu dilakukan pada tahap preoperasi yaitu :
a. Persiapan fisik.
Persiapan fisik yang dilakukan sebelum pembedahan biasanya mencakup status
kesehatan fisik secara umum, status nutrisi, pencukuran daerah pembedahan, personal
hygiene, dll

b. Persiapan Penunjang
Persiapan penunjang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari tindakan
pembedahan/operasi. Pemeriksaan penunjang yang dimaksud adalah berbagai
pemeriksaan radiologi, laboratorium maupun pemeriksaan lainnya jika diperlukan.

c. Inform consen
Inform consen adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari
persetujuan tindakan medic. Inform konsen terdiri dari dua kata yaitu inform dan consen.
Inform diartikan telah diberitahukan telah disampaika atau telah diinformasikan dan
consen yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu.
Dengan demikian pengertian bebas dari inform consen adalah persetujuan yang diberikan
 oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan penjelasan atau
informasi.
Pengertian inform consen oleh Komalawati (1989 :86) disebutkan sebagai berikut:
“Yang dimaksud dengan inform consen adalah suatu kesepakatan/ persetujuan pasien atas upaya
medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi
dari dokter mengenai upaya medis yang dapat mungkin terjadi.”
Sedangkan tatacara pelaksanaan tindakan medis yang akan dilaksanakan oleh dokter pada
pasien, lebih lanjut diatur dalam Pasal 45 UU No. 29 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran
yang menegaskan sebagai berikut:
(1) Setiap Tindakan Kedokteran atau Kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien diberikan
penjelasan lengkap
(3) Penjelasan lengkap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tatacara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resikop dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan.
Dengan lahirnya UU No.29 Tahun 2004 ini, maka semakin terbuka luas peluang bagi
pasien untuk mendapatkan informasi medis yang sejelas-jelasnya tentang penyakitnya dan
sekaligus mempertegas kewajiban dokter untuk memberikan informasi medis yang benar, akurat
dan berimbang tentang rencana sebuah tindakan medic yang akan dilakukan, pengobatan
maupun perawatan yang akan diterima oleh pasien. Karena pasien yang paling berkepentingan
terhadap apa yang akan dilakukan terhadap dirinya dengan segala resikonya, maka Informed
Consent merupakan syarat subjektif terjadinya transaksi terapeutik dan merupakan hak pasien
yang harus dipenuhi sebelum dirinya menjalani suatu upaya medis yang akan dilakukan oleh
dokter terhadap dirinya .   
  Sehubungan dengan penjelasan tersebut diatas maka Informed Consent bukan hanya
sekedar  mendapatkan formulir persetujuan tindakan yang ditanda tangani oleh pasien atau
keluarganya tetapi persetujuan tindakan medik adalah sebuah proses komunikasi intensif untuk
mencapai sebuah kesamaan persepsi tetang dapat tidaknya dilakukan suatu tindakan, pengobatan,
perawatan medis. Jika porses komunikasi intesif ini telah dilakukan oleh kedua belah pihak yaitu
antara dokter sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai penerima pelayanan kesehatan maka
hal tersebut dikukuhkan dalam bentuk pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh kedua belah
pihak,demikian halnya jika bahwa ternyata setelah proses komunikasi ini terjadi dan ternyata
pasien menolak maka dokter wajib untuk menghargai keputusan tersebut dan meminta pasien
untuk menandatangani surat pernyataan menolak tindakan medik jadi informed Consent adalah
sebuah proses bukan hanya sekedar mendapatkan tandatangan lembar persetujuan tindakan.  Hal
pokok yang harus di perhatikan dalam proses mencapai kesamaan persepsi antara dokter dan
pasien agar terbangun suatu persetujuan tindakan medik adalah bahasa komunikasi yang
digunakan. Jika terdapat kesenjangan penggunaan bahasa atau istilah-istilah yang sulit
dimengerti oleh pasien maka besar kemungkinan terjadinya mispersepsi yang akan membuat
gagalnya persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan. Sehubungan dengan hal tersebut ,
Komalawati ( 2002: 111) mengungkapkan bahwa informed conset dapat dilakukan ,antara lain :
a.    Dengan bahasa yang sempurna dan tertulis
b.    Dengan bahasa yang sempurna secara lisan
c.    Dengan bahasa yang tidak sempurna asal dapat diterima pihak lawan
d.    Dengan bahasa isyarat asal dapat diterima oleh pihak lawan.
e.    Dengan diam atau membisu tetapi asal dipahami atau diterima oleh pihak lawan
     Jika setelah proses informed yang dilakukan oleh dokter pada pasien dan ternyata pasien
gagal memberikan consent sebagaimana yang di harapkan , tidaklah berarti bahwa upaya
memperoleh persetujuan tersebut menjadi gagal total tetapi dokter harus tetap memberikan ruang
yang seluas-luasnya untuk pasien berfikir kembali setiap keuntungan dan kerugian jika tindakan
medis tersebut dilakukan atau tidak dilakukan. Selain itu dokter tetap berusaha melakukan
pendekatan-pendekatan yang lebih efektif dan efisien yang memungkinkan untuk memperoleh
persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan jika memang tindakan tersebut adalah tindakan
yang utama dan satu-satunya cara yang dapat dilakukan untuk menolong menyembuhkan atau
meringankan sakit pasien.

BAB II
 RUANG LINGKUP
Pembedahan merupakan cabang dari ilmu medis yang ikut berperan terhadap
kesembuhan dari luka atau penyakit melalui prosedur manual atau melalui operasi dengan
tangan.
Bedah atau operasi merupakan tindakan pembedahan cara dokter untuk mengobati
kondisi yang sulit atau tidak mungkin disembuhkan hanya dengan obat-obatan sederhana.

Jenis Pembedahan yang ada diklinik Medika Utama :

Bedah Minor
Bedah Minor merupakan pembedahan dimana seacara sederhana, tidak memiliki risiko
terhadap nyawa pasien seperti :
1. Membuka abses superficial
2. Pembersih luka
3. Inokulasi
4. Superfisial neuroktomi dan tenotomi

Sifat Pembedahan
a. Bedah Elektif
Bedah elektif merupakan pembedahan dimana dapat dilakukan penundaan tanpa
membahayakan nyawa pasien.
b. Emergensi
Bedah Emergensi merupakan pembedahan yang dilakukan dalam keadaan sangat
mendadak untuk menghindari komplikasi lanjut dari proses penyakit atau untuk
menyelamatkan jiwa pasien.

BAB III
 TATA LAKSANA

Tata laksana Pelayanan Pembedahan , meliputi :

A. Penjadwalan
Penjadwalan pasien yang akan dilakukan tindakan agar dapat dilaksanakan sesuai
jadwal yang telah ditentukan.
B. Penerimaan Dan Penyerahan Pasien
Menerima pasien yang akan dilakukan tindakan yang diantar petugas.
Agar tidak terjadi kesalahan pasien dan kesalahan diagnose/tindakan maka perawat
pre operasi memeriksa kelengkapan pasien :
1. Nama pasien (bila pasien dibawah umur bias ditanyakan kepada keluarga pasien).
2. Daerah operasi yang akan dilakukan tindakan operasi telah ditandai.
3. Riwayat penyakit (ashma, alergi obat dan riwayat penggunaan obat steroid dalam
tiga bulan terkhir).
4. Terpasang gigi palsu atau tidak, bila ya petugas anasthesi membantu untuk
melepaskannya.
5. Menanggalkan semua perhiasan pasien dan menyerahkannya kekeluarga pasien.
6. Pastikan kuku dan bibir pasien bebas dari zat pewarna (cutek dan lipstick) bila
masih ada, petugas anesthesia membantu membersihkannya.
7. Dokumen pasien : Informed consend, hasil pemeriksaan laboratorium, hasil
pemeriksaan radiologi, hasil pemeriksaan fisik terakhir jika diperlukan)
C. Persiapan
Dalam pemberian rasa aman dan nyaman kepada pasien sangat berhubungan dengan
pemberian informasi yang sejelas-jelasnya mencakup manfaat dan risiko
pembedahan .
Beberapa hal yang perlu perbaikan sebagai berikut :
1. Informed consend perlu dibuat secara tertulis dan untuk operasi standart
dikuatkan risalah informasi bahwa agar memudahkan dalam pemberian karena
factor bebas pelayanan yang cukup banyak.
2. Untuk operasi yang melibatkan beberapa disiplin (operasi bersama) atau operasi
oleh tim khusus disamping risalah tertulis harus ada pertemuan khusus antara tim
dengan pasien dan keluarganya sebelum operasi dilaksanakan.

D. Kerjasama Antar Disiplin

 1. Pre Operasi
a. Persiapan Operasi
Persiapan Operasi, pasien diperiksa oleh dokter. Setelah memenuhi standar
pelayanan anastesi pasien pasien diatar ke ruang tindakan.
b. Evaluasi Pra Bedah,
Dokter operator harus melakukan evaluasi pra bedah untuk menentukan
kemungkinan pemeriksaan tambahan untuk membuat suatu asesmen pra bedah.
Semua informasi yang diberikan pada pasien, mengenai kondisi pasien, rencana
tindakan, alternative tindakan, tingkat keberhasilan, kemungkinan-kemungkinan
yang terjadi dan rencana pengelolaan pasca bedah harus didokumentasi lengkap
dan disertakan dalam rekam medis pasien dan ditandatangani oleh dokter yang
bersangkutan.
c. Pendaftaran Operasi,
Dokter memberi infromasi kepada perawat jika ada pasien yanga akan dilakukan
tindakan pembedahan serta mempersiapkan instrument, alat-alat, obat dan alkes
yang diperlukan.

2. Durante Operasi
 Premedikasi dilakukan oleh dokter dan perawat
 Prusedur umum durante operasi :
a. Melakukan Aseptik dan antiseptic pada area operasi.
b. Tutup area non steril dengan linen operasi steril.
c. Membantu pelaksanaan operasi, sebagai scrub nurse dan sirkuler
d. Menutup luka operasi

3. Post Operasi
Dokter dan perawat melakukan evaluasi dan kemungkinan terjadi komplikasi
terhadap pasien setelah pembedaan selasai dilakukan.

E. Pelayanan Anestesi
Pelayanan ini berlaku seragam bagi semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi.
Pelayanan anestesi dilakukan dengan persiapan sesuai standar operasional.
1. Sign In
Demi peningkatan keamanan pasien, sebelum pelayanan anestesi, dokter atau
perawat berperan dalam pelaksanaan prosedur “Sign In” yang tata caranya
dijabarkan dalam SPO.

2. Pengelolaan Pre Anestesi

 a. Dokter bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan status medis pasien
pre anestesi, membuat rencana pengelolaan anestesi, asesmen pre anestesi dan
member informasi (informed consent) kepada pasien dan keluarga. Informasi
berisi tentang rencana tindakan anestesi beserta alternatifnya, manfaat dan
risiko dan tindakan tersebut dan dicatat dalam lembar khusus informed
consent anestesi yang disertakan dalam rekam medis pasien.
b. Sebelum dimulai tindakan anestesi dokter dan perawat memastikan prosedur
keamanan telah dilaksanakan dan dicatat dalam rekam medis pasien.
3. Pemantauan Selama Anestesi
a. Dokter dan perawat yang berkualifikasi tetap berada dalam wilayah ruang
tindakan selama tindakan anestesi.
b. Selama pemberian anestesi tenaga yang bertanggung jawab harus secara
kontiniu mengevaluasi tanda-tanda vital pasien seperti oksigenasi, sirkulasi,
suhu dan perfusi jaringan yang semuanya dicatat dalam lembar rekam medis
anestesi interval waktu pengawasan bias setiap tiga, lima menit, atau sesuai
dengan penilaian dokter.
4. Standar Pengelolaan Selama Anestesi
Selama pemberian anestesi, tenaga anestesi yang bertanggung jawab harus
mengevaluasi tanda-tanda vital pasien :
a. Oksigenasi, dipantau continual dengan pengamatan visual atau alat seperti
oksimetri pulsa.
b. Sirkulasi dan perfusi, dipantau continual dengan cek Tekanan darah secara
berkala
c. Suhu, jika diperkirakan terjadi perubahan suhu yang bermakna secara
klinis maka monitor suhu dilakukan secara berkala.
d. Semua tindakan, kejadian dicatat dalam rekam medis anaestesi yang akan
disertakan dalam rekam medis pasien.
5. Pengelolaan Pasca Anestesi
a. Kondisi tanda vital pasien dimonitor secara kontiniu atau dengann interval 3-5
menit, atau sesuai dengan penilaian dokter terhadap keadaan pasien.
b. Dokter yang bertanggung jawab akan memperbolehkan pasien keluar dari
ruang tindakan berdasar criteria yang ada.
6. Standar Pencatatan Dan Pelaporan
a. Tindakan-tindakan
Perubahan rencana dan kejadian yang terkait dengan persiapan dan
pelaksanaan pengelolaan pasien selama preanestesi selam anestesi dan pasca
anestesi dicatat secara kronologis dalam catatan anestesi yang disertakan
dalam rekam medis pasien.

b. Catatan Anestesi
 Diverifikasi dan ditanda tangani oleh dokter yang bertanggung jawab yang
melakukan tindakan anestesi tersebut.

c. Catatan Anestesi harus memuat :

1. Tanggal operasi
2. Jam dimulai dan diakhirinya anestesi dan pembedahan
3. Dokter yang melakukan tindakan pembedahan
4. Dokter / Perawat yang melakukan anestesi
5. Diagnosa pre dan pasca operasi.
6. Jenis pembedahan
7. Jenis dan teknik anestesi beserta obat yang digunakan selama anestesi.
8. Riwayat alergi.
9. Tanda vital pasien selama operasi.
10. Waktu masuk dan keluar ruang tindakan
11. Keadaan dan tanda vital selama diruang tindakan
12. Instruksi pasca anestesi
F. Pelayanan Bedah
1. Pemeriksaan Pra bedah dan Perencanaan Pra bedah yang berdokumentasi
Dokter harus melakukan evaluasi pra bedah untuk menentukan kemungkinan
pemeriksaan tanbahan lain untuk membuat suatu asesmen pra bedah. Semua
informasi yang diberikan pada pasien mengenai kondisi pasien, diagnosis
penyakit (indikasi operasi/tindakan), Alasan mengapa harus dilakukan
operasi/tindakan, hal yang akan terjadi bila tidak dilakukan operasi/tindakan, apa
yang dilakukan saat operasi atau tindakan, rencana tindakan, alternative tindakan,
tingkat keberhasilan, komplikasi operasi atau tindakan yang mungkin terjadi,
alternative terapi atau tindakan lain (bila ada), prognosis / kemungkinan-
kemungkinan gambaran kedepan yang terjadi dan rencana pengelolaan pasca
bedah, perkiraan biaya, harus di dokumentasikan lengkap dan disertakan dalam
rekam medis pasien dan ditanda tangani oleh pasien atau keluarga, dokter, saksi
pihak pasien atau keluarga dan saksi pihak klinik. Informasi yang diberikan
dicatat dalam lembar khusu informed consent yang disertakan dalam rekam medis
pasien.
2. Penandaan Lokasi Operasi
Penandaan lokasi operasi oleh operator dilakukan diruang periksa dengan tanda
garis menggunakan spidol permanen. Penandaan dilakukan pada semua kasus-
kasus yang memungkinkan untuk dilakukan penandan.
3. Edukasi Pasien dan Keluarga
Dokter operator melakukan edukasi kepada pasien dan kelurga mengenai :
a. Prosedur yang akan dijalani baik prosedur bedah atau alternatif tindakan lain.
b. Resiko, komplikasi dan manfaat tindakan yang akan dilakukan .
4. Time Out dan Sign Out
 Demi peningkatan keamanan pasien, sebelum dilakukan insisi, dokter operator
bertanggung jawab atas pelaksanaan prosedur “time out” dan “sign out” yang tata
caranya dijabarkan dalam SPO

5. Laporan Operasi
Dokter operator harus mendokumentasi semua tindakan bedah dan kejadian –
kejadian yang terjadi selam pembedahan. Dokter bedah mencatat laporan
tindakan pembedahan yang harus memuat minimal :
a. Tanggal dan jam waktu dimulai dan selesai
b. Diagnosa pre dan pasca tindakan
c. Dokter operator dan asisten
d. Nama prosedur bedah
e. Catatan spesifik yang terjadii selam pembedahan termasuk ada tidaknya
komplikasi. Yang terjadi, dan jumlah perdarahan.
f. Instruksi Pasca Bedah.
g. Tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
6. Pemantauan keadaan pasien selama tindakan bedah
Pada tindakan bedah dengan anestesi local tanda vital pasien dimonitor secara
kontinu dengan interval sesuai dengan keadaan pasien menurut penilaian dokter
penanggung jawab pasien dan dicatat dam rekam medis pasien. Pencatatan selama
anestesi local dilakukan oleh perawat sirkuler. Formulir Pemantauan keadaan
pasien selama anestesi lokal ditanda tangani oleh yang bertanggung jawab.
Pemilihan jenis obat anestesi local ditentukan oleh dokter yang bertanggung
jawab.