Anda di halaman 1dari 1
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini Nama + Eka Sartika Lestari Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 20 Juni 1991 Agama Islam Alamat Kp. Lio Rt 004/Rw 002 Desa Cintajaya, Kec. Tanjungjaya, Kab. Tasikmalaya mt ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD); 3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNU/POLRI; 4. Tidak menjadi anggota/pengurus partai poitik atau terlibat politik praktis; 5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan; 6. Bersedia ditempatkan di scluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. 7. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun terhitung, mulai tanggal pengangkatan sebagai PPPK pada RSUD Kabupaten Ciamnis. Dengan surat pemnyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah Kabupaten Ciamis. Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sank: apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya. ‘Tasikmalaya, 15 November 2022 Yang membuat pernyataan, 4 ° * (Eka Sartika Lestari) Dipindal dengan Camscanner

Anda mungkin juga menyukai