PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAN CATUR
Jalan : Karya Bakti Desa Warnasari
Kec. Tamban Catur Kab.Kapuas Kalimantan Tengah Kode pos 73582
Email : tambancaturpuskesmas@gmail.com Telp.0821 5771 8403

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 416/PKM-TC/06.2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Widya Loviana

NIP :-

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : An. Syafa Nazwa Aurina

Umur : 13 Th.

Pekerjaan :Pelajar

Alamat : Desa Sidorejo RT.03/RW.01 Kec. Tamban Catur

Kab. Kapuas

Dengan ini yang bersangkutan kami nyatakan sakit sesuai dengan hasil pemeriksaan
saya,dengan diagnosa : Konjungtivitis Bacterial , dan diberikan istirahat selama 3 hari (mulai
tanggal 11 Agustus 2022 s/d 13 Agustus 2022.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan kami sampaikan kepada yang berkepentingan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : TAMBAN CATUR.

PADA TANGGAL : 11 Agustus 2022
pemeriksa

dr. Widya Loviana