DAFTAR TILIK

PENATALAKSANAAN PERSISTENSI GIGI SULUNG

MASA PANDEMI
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan:
dr. Tienne Soeleman
UPTD. Puskesmas NIP. 19610518 198709 2 001
Wonokusumo

Tidak
No Uraian Dilakukan Dilakukan Keterangan

1. Petugas mencuci tangan 6 langkah

2. Petugas memakai APD level 3

3. Petugas mempersiapkan alat dan bahan

4. Petugas menginstruksikan pasien untuk mengisi

inform consent
5. Petugas menginstruksikan pasien untuk berkumur
dengan povidone iodine 2% sebelum tindakan
6. Petugas melakukan anestesi dengan kasa steril +
chlor etil atau anestesi injeksi (sesuai indikasi)
7. Petugas mengambil gigi menggunakan tang cabut
anak
8. Petugas menginstruksikan pasien untuk gigit
tampon selama 30 menit, instruksi pasca
pencabutan gigi
9. Petugas memberikan resep analgesik bila
diperlukan
JUMLAH

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

----------------------