Kalakarya SKI Kuesioner Individu Blok D. Disabilitas - Edit - TOT

Survei Kesehatan Indonesia 2023
Kuesioner Individu : Blok D. Disabilitas

PENGANTAR PENJELASAN BLOK DISABILITAS
Pertanyaan terbagi Tujuan
menjadi 4 bagian Penyandang Disabilitas 🡪 setiap orang yang
mengalami keterbatasan fisik, intelektual, mental,
mendapatkan dan/atau sensorik dalam jangka waktu lama yang
dalam berinteraksi dengan lingkungan dapat
informasi tentang
mengalami hambatan dan kesulitan untuk
hambatan yang berpartisipasi secara penuh dan efektif dengan
dialami ART baik warga negara lainnya berdasarkan kesamaan hak.
secara fisik Jangka waktu yang dimaksud adalah minimal enam
maupun mental bulan. (UU No. 8 Tahun 2016 tentang Penyandang
Disabilitas)
Anak <15 tahun atau Jika ART tidak

Subyektif🡪 tidak mampu mengerti 🡪
diupayakan dijawab berkomunikasi bacakan kembali
langsung oleh ART dengan baik , dapat pertanyaan dan
diwakili tingkat jawaban
SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 2

D.1 KESULITAN/HAMBATAN FUNGSI PADA ART UMUR ≥ 1 TAHUN
Rincian D01 – D11: pertanyaan untuk melihat hambatan

penglihatan, pendengaran dan berjalan pada ART ≥ 1 tahun
SURVEI
KESEHATAN
INDONESIA
3 2023
PENJELASAN
❑ Tujuan :
▪ mengukur prevalensi gangguan penglihatan, pendengaran dan berjalan pada ART
umur 1 tahun ke atas
❑ Definisi Operasional :
▪ Gangguan Penglihatan adalah kondisi yang ditandai dengan penurunan tajam
penglihatan dan/atau luas lapangan pandang, yang dapat mengakibatkan kebutaan
▪ Gangguan Pendengaran adalah kondisi yang ditandai dengan penurunan ambang
pendengaran, yang dapat menyebabkan gangguan komunikasi dengan derajat yang
bervariasi sampai ketulian total.
▪ Gangguan berjalan merupakan bagian dari disabilitas fisik yakni gangguan fungsi
gerak, antara lain amputasi, lumpuh layuh atau kaku, paraplegi, celebral palsy (CP),
akibat stroke, akibat kusta, dan orang kecil.
▪ Penggunaan alat bantu adalah penggunaan benda yang berfungsi membantu
kemandirian penyandang disabilitas dalam melakukan kegiatan sehari-hari.

RINCIAN D01
Pertanyaan ini bertujuan mendapatkan informasi ada atau tidak ada disabilitas fungsi penglihatan
pada ART, baik ART yang memakai maupun tidak memakai alat bantu lihat. Gangguan ini dialami
minimal selama 6 (enam) bulan terakhir secara terus menerus.
D01 Apakah [NAMA] mengalami kesulitan untuk 1. Tidak ada kesulitan
melihat (baik memakai atau tidak memakai 2. Sedikit kesulitan
alat bantu), selama minimal 6 bulan terakhir? 3. Sangat kesulitan
4. Tidak bisa sama sekali
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia
Pilihan Kode jawaban
Kode 1 “Tidak ada kesulitan” jika [NAMA] dapat melihat atau membaca dengan baik, dengan atau tanpa
memakai alat bantu.
Kode 2 “Sedikit kesulitan” jika [NAMA] sedikit kesulitan melihat atau membaca dengan atau tanpa
memakai alat bantu selama minimal enam bulan terakhir
Kode 3 “Sangat kesulitan” jika [NAMA] sangat kesulitan melihat atau membaca dengan atau tanpa
memakai alat bantu selama minimal enam bulan terakhir.
Kode 4 “Tidak bisa sama sekali” jika [NAMA] dengan atau tanpa memakai alat bantu tidak dapat melihat
atau membaca sama sekali selama minimal enam bulan terakhir.
RINCIAN D02
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui ART apakah menggunakan alat bantu untuk membaca
D02 Apakah [NAMA] memakai alat bantu lihat (kaca 1. Ya 2. Tidak 🡪 D04
mata, lensa kontak, lensa tanam)?
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak
yang tersedia

1. “ Ya “ jika [NAMA] menggunakan alat bantu baca
2. “Tidak “, jika [NAMA] tidak menggunakan alat bantu baca, dan jika pilihan jawaban
Tidak maka pertanyaan berlanjut ke nomor D04

RINCIAN D03
Pertanyaan ini bertujuan mendapatkan informasi ada atau tidak ada disabilitas fungsi penglihatan
pada ART, ketika memakai alat bantu lihat. Gangguan ini dialami minimal selama 6 (enam) bulan
terakhir secara terus menerus.
D03 Ketika memakai alat bantu lihat, apakah [NAMA] 1. Tidak ada kesulitan
masih mengalami kesulitan untuk melihat? 2. Sedikit kesulitan
3. Sangat kesulitan
tersedia
Kode 1 “Tidak ada kesulitan” jika [NAMA] dapat melihat atau membaca dengan baik, ketika memakai
alat bantu.
Kode 2 “Sedikit kesulitan” jika [NAMA] sedikit kesulitan melihat atau membaca walaupun sudah
memakai alat bantu selama minimal enam bulan terakhir
Kode 3 “Sangat kesulitan” jika [NAMA] sangat kesulitan melihat atau membaca walaupun sudah
memakai alat bantu selama minimal enam bulan terakhir.
Kode 4 “Tidak bisa sama sekali” jika [NAMA] dengan memakai alat bantu tidak dapat melihat atau
membaca sama sekali selama minimal enam bulan terakhir.
RINCIAN D04
Pertanyaan ini bertujuan mendapatkan informasi ada atau tidak ada disabilitas fungsi pendengaran pada ART
seperti mendengar suara pembicaraan orang lain atau musik, baik ART yang memakai maupun tidak memakai
alat bantu dengar. Gangguan ini dialami minimal selama 6 (enam) bulan terakhir secara terus menerus.
D04 Apakah [NAMA] mengalami kesulitan untuk 1. Tidak ada kesulitan
mendengar (baik memakai atau tidak memakai 2. Sedikit kesulitan
alat bantu), seperti mendengar suara pembicaraan 3. Sangat kesulitan
orang lain atau musik, selama minimal 6 bulan 4. Tidak bisa sama sekali
terakhir?
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia. Pilihan Kode
jawaban
Kode 1 “Tidak Ada Kesulitan” jika [NAMA] dapat mendengar suara dengan baik tanpa ada masalah sedikitpun dengan atau
tanpa memakai alat bantu dengar.
Kode 2 “Sedikit Kesulitan” jika [NAMA] sedikit kesulitan mendengar suara dengan atau tanpa memakai alat bantu dengar
(dapat mendengar suara namun harus dengan volume atau tekanan yang lebih tinggi/suara lebih keras), selama minimal
enam bulan terakhir.
Kode 3 ”Sangat Kesulitan” jika [NAMA] sangat kesulitan mendengar suara dengan atau tanpa memakai alat bantu dengar
(dapat mendengar suara namun harus dengan volume atau tekanan yang sangat tinggi/suara sangat keras), selama
minimal enam bulan terakhir.
Kode 4 “Tidak Bisa Sama Sekali” jika [NAMA] tidak dapat mendengar sama sekali dengan atau tanpa memakai alat bantu
dengar, selama minimal enam bulan terakhir
RINCIAN D05
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui ART apakah menggunakan alat dengar untuk
mendengar
D05 Apakah [NAMA] memakai alat bantu dengar? 1. Ya 2. Tidak 🡪

D07
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke
dalam kotak yang tersedia

1. “ Ya “ jika [NAMA] menggunakan alat bantu mendengar
2. “Tidak “, jika [NAMA] tidak menggunakan alat bantu mendengar, dan jika
pilihan jawaban Tidak maka pertanyaan berlanjut ke nomor D07

RINCIAN D06
Pertanyaan ini bertujuan mendapatkan informasi ada atau tidak ada disabilitas fungsi pendengaran
pada ART, ketika memakai alat bantu dengar. Gangguan ini dialami minimal selama 6 (enam) bulan
terakhir secara terus menerus.
D06 Ketika memakai alat bantu dengar, apakah [NAMA] 1. Tidak ada kesulitan
masih mengalami kesulitan untuk mendengar, 2. Sedikit kesulitan
seperti mendengar suara pembicaraan orang lain atau 3. Sangat kesulitan
musik? 4. Tidak bisa sama sekali
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia
Kode 1 “Tidak ada kesulitan” jika [NAMA] dapat mendengar suara dengan baik tanpa ada masalah sedikitpun
setelah memakai alat bantu dengar.
Kode 2 “Sedikit kesulitan” jika [NAMA] sedikit kesulitan mendengar suara setelah memakai alat bantu dengar
(dapat mendengar suara namun harus dengan volume atau tekanan yang lebih tinggi/suara lebih
keras)
Kode 3 “Sangat kesulitan” jika [NAMA] sangat kesulitan mendengar suara setelah memakai alat bantu dengar
(dapat mendengar suara namun harus dengan volume atau tekanan yang sangat tinggi/suara sangat
keras).
Kode 4 “Tidak bisa sama sekali” jika [NAMA] tidak dapat mendengar sama sekali walaupun telah memakai
dengan alat bantu dengar.
.
RINCIAN D07
Pertanyaan ini bertujuan mendapatkan informasi fungsi mobilitas pada ART, baik ART yang memakai maupun
tidak memakai alat bantu berjalan. Gangguan ini dialami minimal selama 6 (enam) bulan terakhir secara terus
menerus.
D07 Apakah [NAMA] mengalami kesulitan untuk berjalan 1. Tidak ada kesulitan
(baik memakai alat bantu atau bantuan orang lain atau 2. Sedikit kesulitan
tidak), Selama minimal 6 bulan terakhir? 3. Sangat kesulitan
Kode 1 “Tidak ada kesulitan” jika [NAMA] dapat berjalan secara normal dengan atau tanpa memakai alat
bantu berjalan dan atau dibantu orang
Kode 2 “Sedikit kesulitan” jika [NAMA] dapat berjalan dengan atau tanpa memakai alat bantu berjalan
namun ada sedikit hambatan, selama minimal enam bulan terakhir
Kode 3 “Sangat kesulitan” ” jika [NAMA] sangat terhambat saat berjalan dengan atau tanpa memakai alat
bantu berjalan dan atau bantuan orang lain, selama minimal enam bulan terakhir.
Kode 4 “Tidak bisa sama sekali” jika [NAMA] tidak mampu berjalan dengan atau tanpa memakai alat bantu
dan atau bantuan orang lain, selama minimal enam bulan terakhir.

RINCIAN D08
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui ART apakah menggunakan alat bantu untuk berjalan
D08 Apakah [NAMA] memakai alat bantu atau 1. Ya 2. Tidak 🡪

memerlukan bantuan orang lain untuk D09.c
berjalan?
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam
kotak yang tersedia

1. “ Ya “ jika [NAMA] memakai alat bantu berjalan (tongkat/kruk, kursi roda, atau
kaki palsu) dan atau dibantu orang lain saat berjalan atau melakukan mobilitas
2. “Tidak “, jika [NAMA] tidak memakai alat bantu berjalan (tongkat/kruk, kursi roda,
atau kaki palsu) dan atau dibantu orang lain saat berjalan atau melakukan
mobilitas. Jika pilihan jawaban adalah “tidak”maka pertanyaan lanjut ke nomor
D09c
RINCIAN D09.a
Pertanyaan ini bertujuan mendapatkan informasi fungsi mobilitas pada ART ketika tidak memakai
alat bantu berjalan. Gangguan ini dialami minimal selama 6 (enam) bulan terakhir secara terus
menerus.
D09.a Ketika tidak memakai alat bantu berjalan atau tidak 1. Tidak ada kesulitan
dibantu orang lain, apakah [NAMA] mengalami 2. Sedikit kesulitan
kesulitan untuk berjalan? 3. Sangat kesulitan
Kode 1 “Tidak ada kesulitan” jika [NAMA] dapat berjalan secara normal tanpa memakai alat bantu
berjalan dan atau dibantu orang lain.
Kode 2 “Sedikit kesulitan” jika [NAMA] dapat berjalan tanpa memakai alat bantu berjalan dan
atau dibantu orang lain namun ada sedikit hambatan
Kode 3 “Sangat kesulitan” ” jika [NAMA] sangat terhambat saat berjalan tanpa memakai alat
bantu berjalan dan atau bantuan orang lain..
Kode 4 “Tidak bisa sama sekali” jika [NAMA] tidak mampu berjalan tanpa memakai alat bantu
berjalan dan atau dibantu orang lain.
. SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 13
RINCIAN D09.b
Pertanyaan ini bertujuan mendapatkan informasi fungsi mobilitas pada ART ketika memakai alat bantu
berjalan. Gangguan ini dialami minimal selama 6 (enam) bulan terakhir secara terus menerus.
D09.b Dengan memakai alat bantu berjalan atau dibantu 1. Tidak ada kesulitan
orang lain, apakah [NAMA] masih mengalami 2. Sedikit kesulitan
kesulitan untuk berjalan? 3. Sangat kesulitan
Kode 1 “Tidak ada kesulitan” jika [NAMA] dapat berjalan secara normal dengan memakai alat bantu
berjalan dan atau dibantu orang
Kode 2 “Sedikit kesulitan” jika [NAMA] dapat berjalan dengan memakai alat bantu berjalan namun ada
sedikit hambatan
Kode 3 “Sangat kesulitan ” jika [NAMA sangat terhambat saat berjalan walaupun memakai alat bantu
berjalan dan atau bantuan orang lain..
Kode 4 “Tidak bisa sama sekali” jika [NAMA] tidak mampu berjalan meski memakai alat bantu dan atau
bantuan orang lain.
. SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 14

RINCIAN D09.c
D09.C Periksa Jawaban Pertanyaan D01, D03, D04, D06, D07,

D09a, dan D09b
• Jika salah satu jawaban “sangat sulit” atau “tidak bisa
sama sekali” ➔ LANJUT D10.a
• Jika tidak ada jawaban “sangat sulit” atau “tidak bisa
sama sekali” ➔ D11
Periksa jawaban Pertanyaan D0, D03, D04, D06, D07, D09a, dan D09b:
• Jika salah satu jawaban “sangat sulit” atau “tidak bisa sama sekali”
maka pertanyaan lanjut ke nomor D.10a,
• Jika tidak ada jawaban “sangat sulit” atau “tidak bisa sama sekali”
maka pertanyaan lanjut ke pertanyaan nomor D.11

RINCIAN D10.a
Pertanyaan ini bertujuan mendapatkan informasi penyebab ketidak mampuan pada ART (ketidak mampuan
jika salah satu jawaban pertanyaan D01, D03, D04, D06, D07, D09a, dan D09b adalah “sangat sulit”atau
“tidak bisa sama sekali
D10.a Apakah penyebab ketidakmampuan tersebut? 1. Kelainan Bawaan ➔ D11
2. Kecelakaan/Cedera/Kekerasan
➔ D11
3. Penyakit
D10a. Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam
kotak yang tersedia; Jika kode jawaban berkode 1 atau 2 maka pertanyaan lanjut ke
pertanyaan nomor D11
Kode 1 kelainan bawaan: jika [NAMA] mengalami ketidak mampuan disebabkan kelainan
bawaan
Kode 2 Kecelakaan/Cedera/Kekerasan” jika [NAMA] mengalami ketidak mampuan disebabkan
mengalami kecelakaan/cedera/kekerasan
Kode 3 Penyakit. jika [NAMA mengalami ketidak mampuan disebabkan menderita penyakit.
RINCIAN D10.b
Pertanyaan ini untuk mengetahui jenis penyakit yang menyebabkan ketidakmampuan sangat sulit
dan tidak mampu sama sekali.
D10.b [Jika jawaban D10a berkode 3, maka apakah jenis penyakitnya?

ISIKAN KODE JAWABAN: 1.YA 2. TIDAK
1. STROKE 3. KANKER 5. KATARAK
2. DIABETES 4. HIPERTENSI 6. LAINNYA
D10b.
kotak yang tersedia;
jawaban kode 1 jika jawaban YA”dan kode 2 jika jawaban “TIDAK“

RINCIAN D11
Pertanyaan ini bertujuan mendapatkan informasi penyakit terbanyak yang membuat ketidak
mampuan/disabilitas pada ART.
D11 Apakah [NAMA] sudah pernah diperiksa oleh dokter dan didiagnosis kelainan berikut?
ISIKAN KODE JAWABAN: 1.YA 2. TIDAK
a. Keterlambatan perkembangan d. ADD/ADHD/ g. Conduct Disorder
umum (global development delay) GPPH
b. Autism e. Cerebral Palsy h. Retardasi Mental
c. Asperger Syndrom f. Dyslexia i. Down Syndrom
ADD (Attention Deficit Disorder), ADD merupakan istilah lama, sekarang lebih dikenal dengan ADHD
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
GPPH (Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas) = ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia;
• Jawaban kode 1 jika [NAMA] pernah diperiksa oleh dokter dan didiagnosis penyakit penyakit sesuai dengan
penyakit yang ditanyakan.
• Jawaban kode 2 jika [NAMA] tidak pernah diperiksa oleh dokter dan didiagnosis penyakit penyakit sesuai
dengan penyakit yang ditanyakan.
JIKA ART UMUR 1-2 TAHUN ➔ LANJUT KE BLOK G
JIKA ART UMUR 3-4 TAHUN ➔ LANJUT KE BLOK E
JIKA ART UMUR 5-17 TAHUN ➔ LANJUT KE D.12
JIKA ART UMUR 18-59 TAHUN ➔ LANJUT KE D.21
JIKA ART UMUR ≥ 60 TAHUN ➔ LANJUT KE D.34
Cek umur [NAMA] ;

• JIKA ART UMUR 1-2 TAHUN ➔ LANJUT KE PERTANYAAN BLOK G
• JIKA ART UMUR 3-4 TAHUN ➔ LANJUT KE PERTANYAAN BLOK E
• JIKA ART UMUR 5-17 TAHUN ➔ LANJUT KE PERTANYAAN D.12
• JIKA ART UMUR ≥ 60 TAHUN ➔ LANJUT KE PERTANYAAN D.34

TERIMA KASIH,
Pembahasan Kuesioner Selanjutnya dengan D2 yaitu untuk

ART umur 5-17 Tahun

Cek umur [NAMA] ;

D.2 KETIDAKMAMPUAN FISIK DAN MENTAL PADA ART
UMUR 5 - 17 TAHUN
9 (Sembilan
Pertanyaan: ▪ Jika anak berusia 5 – 14 tahun
Rincian D12 – D20 dapat ditanyakan kepada ibu
kandung/orang yang mengetahui
secara dekat dengan [NAMA]
sambil melakukan pengamatan
Tujuan : pada anak.
▪ Memperoleh proporsi anak ▪ Sedangkan anak usia 15 - 17
yang mengalami gangguan tahun, pertanyaan diajukan kepada
fungsi fisik dan mental. [NAMA] secara langsung.
▪ Mengukur fungsi komunikasi, ▪ Seluruh pertanyaan D12-D20
mempelajari suatu hal, daya merujuk pada kondisi anak saat
ingat, konsentrasi, menerima wawancara.
perubahan. menjalin
pertemanan, dan mengontrol SURVEI
tingkah laku. KESEHATAN
INDONESIA
22 2023
UMUR 5 - 17 TAHUN
Alternative jawaban ada empat yaitu: ▪ Jawaban setiap pertanyaan yang

diajukan dibacakan ke empat alternatif
1. Tidak ada kesulitan jawaban secara perlahan. Bila
2. Sedikit kesulitan responden kurang paham dengan opsi
3. Sangat kesulitan jawaban, ulangi lagi keempat alternatif
4. Tidak bisa sama sekali jawaban dengan lebih perlahan.
▪ Alternatif lain untuk mendapatkan
gradasi jawaban responden dapat
ditujukan garis warna berikut ini dimana
warna paling muda menunjukkan
gradasi ringan, semakin tua warna
menunjukkan gradasi kondisi yang
lebih berat.
Tidak ada Sedikit Sangat Tidak bisa

kesulitan kesulitan kesulitan sama sekali SURVEI
KESEHATAN
INDONESIA
23 2023
RINCIAN D12
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui fungsi fisik [NAMA] dalam memenuhi kegiatan
sehari hari seperti makan, minum, pakai baju sendiri atau kegiatan lainnya
yang tersedia
Kode 1 jika ”Tidak Ada Kesulitan”, jika [NAMA] tidak mengalami kesulitan dalam kegiatan
sehari-hari
Kode 2 ”Sedikit Kesulitan”, jika [NAMA] mengalami sedikit kesulitan dalam kegiatan sehari-hari
Kode 3 ”Sangat Kesulitan”, jika [NAMA] mengalami sangat kesulitan dalam kegiatan sehari-hari
Kode 4 “Tidak Bisa Sama Sekali”, jika [NAMA] tidak bisa sama sekali melakukan kegiatan
sehari-hari

RINCIAN D13 dan D14
Untuk melihat fungsi komunikasi [NAMA] di tengah keluarganya dan orang lain, misalnya
dengan menanyakan: apakah pada saat [NAMA] berkumpul dengan orang atau ketika
membicarakan sesuatu, [NAMA] dapat merespon sesuai dengan isi pembicaraan

RINCIAN D13 dan D14
kotak yang tersedia
Kode 1 “Tidak Ada Kesulitan” jika [NAMA] dapat mengerti apa yang dibicarakan orang
lain dan orang lain dapat mengerti apa yang dibicarakan [NAMA] dengan baik
tanpa hambatan.
Kode 2 “Sedikit kesulitan” jika [NAMA] untuk dapat mengerti apa yang dibicarakan
orang lain perlu sedikit penjelasan agar orang lain dapat mengerti yang
dibicarakan [NAMA] dan perlu mengulang apa yang disebutkan/dibicarakan
[NAMA]
Kode 3 ”Sangat Kesulitan” jika [NAMA] sama sekali tidak mengerti apa yang
dibicarakan orang dan orang tidak mengerti apa yang dibicarakan [NAMA]
walaupun dijelaskan secara detail namun masih dapat sedikit merespon jika
orang berbicara
Kode 4 “Tidak bisa sama sekali ” jika [NAMA] sama sekali tidak merespon
pembicaraan orang
RINCIAN D15
Pertanyaan D15 menanyakan hambatan dalam proses belajar seorang anak. Untuk anak
yang telah sudah sekolah, tanyakan apakah ada hambatan dalam mengikuti pelajaran di
sekolah.
tersedia
Kode 1 “Tidak Ada Kesulitan” jika [NAMA] tidak mempunyai kesulitan dalam mempelajari sesuatu
dan dapat meniru yang diajarkan dengan cepat.
Kode 2 “Sedikit Kesulitan” jika [NAMA] dapat menangkap yang diajarkan dan dicontohkan namun
butuh sedikit waktu untuk dapat menangkap dan meniru apa yang diajarkan atau
dicontohkan
Kode 3 “Sangat Kesulitan” jika [NAMA] dapat mengikuti apa yang diajarkan atau meniru yang
dicontohkan setelah diulang-ulang berkali-kali
Kode 4 “Tidak bisa sama sekali” jika [NAMA] tidak dapat mengikuti apa yang diajarkan dan tidak
dapat meniru walaupun telah diberi contoh beberapa kali.

RINCIAN D16
Pertanyaan ini untuk mengetahui kemampuan daya ingat anak. Tanyakan apakah [NAMA] dapat
mengingat nama-nama orang terdekatnya misalnya: ayah, ibu, kakak, adik, teman yang kenal baik
dengan [NAMA].
yang tersedia
Kode 1 “Tidak Ada Kesulitan” jika [NAMA] dapat mengingat nama-nama orang terdekatnya
dengan baik tanpa dilakukan probing.
Kode 2 “Sedikit Kesulitan” jika [NAMA] dapat mengingat nama-nama orang terdekatnya namun
dengan sedikit probing.
Kode 3 “Sangat Kesulitan” jika [NAMA] dapat mengingat nama-nama orang terdekatnya setelah
dilakukan probing berkali-kali
Kode 4 “Tidak bisa sama sekali” jika [NAMA] tidak dapat mengingat nama-nama orang
terdekatnya walaupun telah diprobing berkali-kali

RINCIAN D17
Pertanyaan D17 untuk mengetahui kemampuan anak berkonsentrasi. Hambatan konsentrasi
seringkali menimbulkan kurangnya perhatian anak terhadap suatu hal (sibuk sendiri). Contoh anak
hiperaktif, atau anak yang sudah sekolah tetapi sulit mengikuti pelajaran].
Kode 1 “Tidak Ada Kesulitan” jika [NAMA] dapat berkonsentrasi dengan baik dalam melakukan aktifitas
sehingga dapat menyelesaikan semua aktifitasnya dengan baik
Kode 2 “Sedikit Kesulitan” jika [NAMA] dapat berkonsentrasi dalam melakukan aktifitasnya namun perlu
tambahan waktu untuk menyelesaikan aktifitasnya
Kode 3 “Sangat Kesulitan” jika [NAMA] kurang berkonsentrasi dalam melakukan aktifitasnya sehingga
tidak semua aktifitasnya dapat diselesaikan.
Kode 4 “Tidak Bisa Sama Sekali” jika [NAMA] tidak dapat berkonsentrasi sama sekali sehingga tidak
dapat menyelesaikan setiap aktifitasnya

RINCIAN D18
Pertanyaan D18 untuk mengetahui apakah [NAMA] dapat menerima perubahan rutinitas yang terjadi di sekitarnya. Contoh:
apakah [NAMA] kesulitan menerima perubahan:
• biasa minum susu menggunakan botol, diganti menggunakan gelas
• biasa menggunakan kaos, diganti baju berkancing
• dan lain-lain
Isikan kode jawaban ART ke dalam kotak yang tersedia:
Kode 1 “Tidak Ada Kesulitan” jika [NAMA] dapat menerima dan dapat menyesuaikan diri dengan kondisi/situasi
yang baru tanpa masalah/hambatan dan dapat menghidupkan situasi/kondisi yang baru
Kode 2 “Sedikit Kesulitan” jika [NAMA] dapat menerima dan dapat menyesuaikan diri dengan kondisi/situasi
yang baru namun membutuhkan waktu untuk penyesuaian diri
Kode 3 “Sangat Kesulitan” jika [NAMA] sulit menerima perubahan situasi/kondisi baru namun bila dipaksakan
untuk menerima situasi/kondisi baru masih bisa menerima dengan penyesuaian yang cukup lama dan
tidak menimbulkan depresi/sakit
Kode 4 “Tidak Bisa Sama Sekali” jika [NAMA] tidak dapat menerima perubahan situasi/kondisi baru. Bila
dipaksakan untuk menerima situasi/kondisi baru tersebut, maka [NAMA] akan menjadi depresi/sakit.
RINCIAN D19
Pertanyaan D19 untuk mengetahui kemampuan anak dalam mengendalikan perilakunya. Kesulitan
perilaku meliputi kemampuan [NAMA] untuk berinteraksi dengan orang lain dengan cara yang baik,
sesuai norma umum
Isikan kode jawaban ART ke dalam kotak yang tersedia:
Kode 1 “Tidak Ada Kesulitan” jika [NAMA] tidak mempunyai masalah dalam pengendalian emosi dan
perilakunya.
Kode 2 “Sedikit Kesulitan” jika [NAMA] sedikit emosi dalam menghadapi segala permasalahan, namun
emosi [NAMA] diwujudkan secara verbal
Kode 3 “Sangat Kesulitan” jika [NAMA] selalu emosi dalam menghadapi segala permasalahan, dan
diwujudkan secara verbal dan fisik yang sulit untuk dikendalikan
Kode 4 “Tidak Bisa Sama Sekali” jika [NAMA] memiliki emosi yang meledak-ledak dan tidak dapat
dikendalikan
RINCIAN D20
Pertanyaan D20 untuk mengetahui hambatan anak dalam bersosialisasi yang dicerminkan dari
kemampuannya bergaul atau bermain dengan teman sebayanya. Anak yang mengalami hambatan dalam
bergaul dan bermain dengan teman sebayanya cenderung untuk menyendiri, beraktifitas sendiri tidak dapat
berinteraksi dan bermain dengan teman sebayanya
Pilihan Kode jawaban. Isikan kode jawaban ART ke dalam kotak yang tersedia:
Kode1 “Tidak Ada Kesulitan” jika [NAMA] dapat bergaul dan berinteraksi dengan teman sebayanya
dengan baik yang ditunjukan dengan memiliki teman yang banyak
Kode2 “Sedikit Kesulitan” jika [NAMA] dapat berinteraksi dan bergaul dengan teman sebayanya namun
inisiatif interaksi timbul dari teman sebayanya.
Kode3 Sangat Kesulitan” jika [NAMA] mempunyai kesulitan dalam bergaul dan berinteraksi dengan teman
sebayanya, inisiatif interaksi selalu bermula dari teman sebayanya, [NAMA] hanya dapat dekat
dengan anak yang benar-benarnya dikenalnya (anak berada disekitar keseharian [NAMA])
Kode4 “Tidak Bisa Sama Sekali” jika [NAMA] sama sekali tidak dapat berinteraksi dengan teman
sebayanya, [NAMA] cenderung menyendiri bila ada teman yang bermaksud untuk berinteraksi
TERIMA KASIH
AKAN DILANJUTKAN UNTUK PERTANYAAN DISABILITAS

UMUR 18-59 TAHUN

Cek umur [NAMA] ;
• JIKA ART UMUR 18-59 TAHUN ➔ LANJUT KE PERTANYAAN D21

UMUR 18 - 59 TAHUN
KHUSUS UNTUK ART YANG “TIDAK DIWAKILI”
Rincian D21 – D33 :

• untuk mengukur disabilitas (ketidak mampuan fungsi) pada ART
umur 18 – 59 tahun.
• mengukur Indikator SDGs point 1.3.1 tentang proporsi penduduk dengan
disabilitas diadopsi dari Disability Assesment Schedule (DAS).
Tujuan :
untuk mendapatkan informasi mengenai kesulitan yang dihadapi ART dalam
melakukan aktivitas yang disebabkan oleh kondisi kesehatan maupun
permasalahan lainnya, yang berlangsung minimal 1 bulan, yang meliputi:
Mobilitas/berpindah tempat, Melakukan aktifitas sehari-hari, Mengurus diri
sendiri, Daya ingat, Bersosialisasi, Pengendalian emosi, Konsentrasi,
SURVEI
Adaptasi lingkungan dan sosial, Pencarian Pengobatan KESEHATAN
INDONESIA
35 2023
UMUR 18 - 59 TAHUN
❑ Kesulitan melakukan fungsi atau aktifitas adalah :

o Adanya upaya yang lebih dari biasanya pada waktu melakukan kegiatan
o Perasaan tidak nyaman atau nyeri
o Terjadinya kelambanan dibandingkan dengan biasanya pada waktu
melakukan kegiatan
o Terjadinya perubahan kebiasaan dalam melakukan suatu kegiatan
❑Seluruh pertanyaan dari D21-D32 memiliki alternatif jawaban 5 (lima) tingkatan:
Kode 1 = Tidak ada = Sangat baik, jika [NAMA] mempunyai kemampuan dalam
melaksanakan aktifitas dengan sangat baik
Kode 2 = Ringan = Baik, jika [NAMA] mempunyai kemampuan dalam
melaksanakan aktifitas dengan baik
Kode 3 = Sedang = Cukup, jika [NAMA] kurang mampu melaksanakan aktifitas
Kode 4 = Berat = Buruk, jika [NAMA] sangat sulit melaksanakan aktifitas
SURVEI
Kode 5 = Sangat berat = Sangat Buruk, jika [NAMA] tidak bisa sama sekali KESEHATAN
INDONESIA
36
melaksanakan aktifitas 2023
UMUR 18 - 59 TAHUN
KHUSUS UNTUK ART YANG “TIDAK DIWAKILI”
❑ Penjelasan :
▪ Jawaban dapat bersifat subyektif; untuk menghindari
subyektifitas dari pewawancara, maka setiap pertanyaan yang
diajukan dibacakan ke empat alternatif jawaban secara perlahan.
Bila responden kurang paham dengan opsi jawaban, ulangi lagi
keempat alternatif jawaban dengan lebih perlahan.
▪ Alternatif lain untuk mendapatkan jawaban ART dapat ditujukan
garis warna berikut ini dimana warna paling muda
menunjukkan tidak ada kesulitan, semakin tua warna
menunjukkan kondisi yang lebih berat.
1. Tidak ada 2. Ringan 3. Sedang 4. Berat 5. Sangat Berat

SURVEI
KESEHATAN
INDONESIA
37 2023
RINCIAN D21
Pertanyaan ini bertujuan untuk untuk mendapat informasi tentang kemampuan seseorang dalam
keadaan berdiri lama tanpa bersandar pada sesuatu. Misalnya berdiri dalam antrian atau menunggu
kereta api/seseorang selama 30 menit.
Isikan kode jawaban sesuai ART ke dalam kotak yang tersedia

Pilihan Kode jawaban 🡪 Berlaku untuk pertanyaan D21 – D32
Kode 1 ”Tidak Ada”, jika [NAMA] tidak mengalami kesulitan dalam kegiatan sehari-hari
Tidak ada = Sangat baik, jika [NAMA] mempunyai kemampuan dalam melaksanakan aktifitas dengan sangat baik
Kode 2 ”Ringan”, jika [NAMA] mengalami sedikit kesulitan dalam kegiatan sehari-hari
Ringan = Baik, jika [NAMA] mempunyai kemampuan dalam melaksanakan aktifitas dengan baik
Kode 3 ”Sedang”, jika [NAMA] mengalami kesulitan dalam kegiatan sehari-hari
Sedang = Cukup, jika [NAMA] kurang mampu melaksanakan aktifitas
Kode 4 “Berat”, jika [NAMA] mengalami sangat kesulitan dalam kegiatan sehari-hari
Berat = Buruk, jika [NAMA] sangat sulit melaksanakan aktifitas
Kode 5 “Sangat Berat”, jika [NAMA] tidak bisa sama sekali melakukan kegiatan sehari-hari
Sangat berat = Sangat Buruk, jika [NAMA] tidak bisa sama sekali melaksanakan aktifitas
RINCIAN D22 dan D23
Isikan kode jawaban sesuai ART ke dalam kotak yang tersedia. Pilihan kode jawaban sama dengan D21
PENJELASAN RINCIAN D22 dan D23

Rincian D22: Kegiatan rumah tangga meliputi kegiatan fisik, kegiatan yang berhubungan dengan emosi dan
psikologis (pola asuh anak) dan keuangan.
Contoh tanggung jawab kegiatan rumah tangga:
Ibu rumah tangga bertanggung jawab mencuci, memasak, dan mengasuh anak, Bapak adalah mencari nafkah dan
mengayomi keluarga, Anak membersihkan kamar masing-masing.
Bila seorang ibu/ bapak bekerja untuk menunjang ekonomi keluarga dan tugas rumah tangga diserahkan orang lain
(pembantu) selama pembayaran pembantu tidak ada masalah dan urusan rumah tangga beres 🡪 tidak ada
kesulitan dalam melaksanakan pekerjaan rumah tangga yang menjadi tanggung jawab keluarga.
Rincian D23: kesulitan ART dalam memusatkan pikiran ketika mempelajari/mengerjakan/melakukan suatu
pekerjaan yang baru karena kondisi kesehatannya pada satu bulan terakhir.
Hal-hal yang baru : mencari alamat yang baru, memahami informasi yang baru didengar, mempelajari resep makanan
baru, mengunjungi kerabat yang belum pernah dikunjungi, dan menggunakan transport yang belum pernah digunakan
(sesuaikan dengan kondisi setempat).

RINCIAN D24 dan D25
Rincian D24 :Pertanyaan ini bertujuan untuk untuk mendapat informasi apakah seseorang
mengalami kesulitan dalam melakukan kegiatan kemasyarakatan disebabkan oleh kondisi
kesehatannya selama minimal satu bulan terakhir.
Berperan serta dalam kegiatan kemasyarakatan termasuk semua kegiatan sosial seperti pertemuan
keagamaan, pertemuan kampung, atau kegiatan olahraga bersama tetangga atau masyarakat.
Rincian D25 : ditekankan pada keadaan emosi yang ditimbulkan karena kondisi kesehatan.
Emosi yang dimaksud termasuk amarah, kesedihan, penyesalan, atau emosi negatif lainnya.
Misalnya, seseorang yang mengalami stroke merasa tertekan karena tidak bisa berjalan sama
sekali. Seseorang yang mengalami batuk sepanjang malam sehingga tidak bisa istirahat
mengakibatkan kurang bergairah/ letih.
RINCIAN D26 dan D27
Rincian D26 : Pertanyaan ini merujuk pada kesulitan ART memusatkan pikiran pada semua
kegiatan yang dilakukan dalam waktu 10 menit yang disebabkan karena kondisi kesehatannya
selama minimal satu bulan terakhir.
Misalnya:
Seorang penderita flu yang semalaman terganggu tidurnya karena batuk.
Karena terasa letih dan cenderung mengantuk, maka akan mengalami kesulitan untuk
berkonsenterasi dalam melaksanakan tugasnya.
Seorang ibu yang anaknya sedang demam tinggi tidak dapat menyelesaikan pekerjaan rumah
tangga dengan benar misalnya masakannya hangus.
Rincian D27 : Tujuan dari pertanyaan ini untuk mendapat informasi tentang mobilitas ART,
terutama mobilitas keluar rumah. Orang yang memiliki masalah kesehatan cenderung
mempunyai masalah dalam melakukan mobilitas keluar rumah.
RINCIAN D28 dan D29
Rincian D28 : Pertanyaan ini mencakup aspek membersihkan seluruh tubuh/mandi. Kesulitan
melakukan kegiatan membersihkan tubuh/ mandi yang dimaksud adalah kesulitan ART dalam
melakukan kegiatan tersebut disebabkan karena kondisi kesehatannya selama minimal satu bulan
terakhir.
Contoh: Jika ART menjawab jarang mandi dalam 1 bulan terakhir, pewawancara menanyakan
apakah alasannya berhubungan dengan kondisi kesehatan ART.
Rincian D29 : Pertanyaan ini untuk mendapatkan informasi tentang kesulitan yang dihadapi
ART dalam mengenakan pakaian, disebabkan kondisi kesehatannya. Yang dimaksud dengan
mengenakan pakaian seperti mengancingkan baju, menutup atau membuka resleting/ ikat pinggang,
memakai kaos kaki, dan lain-lain yang dilakukan sendiri.
Jika ART menjawab mengalami kesulitan dalam mengenakan pakaian dalam 1 bulan terakhir,
pewawancara menanyakan apakah alasannya berhubungan dengan kondisi kesehatan ART. Jika
“Ya”, tanyakan kembali ”seberapa besar kesulitan [NAMA] dalam mengenakan pakaian tersebut”.

RINCIAN D30 dan D31
Rincian D30 : Pertanyaan ini bermaksud untuk mendapatkan informasi tentang kesulitan yang
dialami ART dalam melakukan interaksi/ bergaul dengan orang yang belum dikenal sebelumnya
karena kondisi kesehatan selama minimal satu bulan terakhir.
Yang dimaksud berinteraksi/ bergaul dengan orang yang belum dikenal adalah bertegur sapa, saling
bertukar informasi, dan sebagainya.
dialami ART dalam memelihara persahabatan karena kondisi kesehatan selama minimal satu bulan
terakhir.
Memelihara persahabatan yang dimaksud adalah upaya untuk tetap mempertahankan/
meningkatkan hubungan baik dengan teman biasa, teman dekat, atau kerabat.

RINCIAN D32
dialami ART dalam mengerjakan pekerjaan sehari-hari (sesuai profesi) karena kondisi kesehatan.
Mengerjakan pekerjaan sehari-hari yang dimaksud adalah mengerjakan tugas pekerjaan baik
pekerjaan rumah tangga maupun pekerjaan dalam rangka mendapatkan penghasilan.
Seperti seorang bapak yang bekerja sebagai guru yaitu seberapa sulit menjalankan
pekerjaannya mengajar?
Seorang anak sekolah yaitu seberapa sulit dia bersekolah?
Seorang ibu rumah tangga yang juga petani yaitu seberapa sulit melakukan pekerjaan bertani,
sedangkan ibu rumah tangga yang tidak memiliki pekerjaan lain maka jawaban sama dengan
pertanyaan D22.

RINCIAN D33
Pertanyaan ini bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang fasilitas pelayanan kesehatan yang
paling sering dikunjungi saat mengalami disabilitas (ketidak mampuan fungsional karena
keadaan fisik dan mental)
Pilih salah satu jawaban dan isikan kode jawaban ke dalam kotak yang tersedia
Kode 1 Puskesmas;
Kode 2 Rumah Sakit;
Kode 3 Praktek Mandiri Nakes;
Kode 4 Klinik;
Kode 5 Apotik;
Kode 6 Pengobatan Tradisional;
Kode 7 Tidak pergi ke Fasilitas Kesehatan.
TERIMA KASIH
AKAN DILANJUTKAN UNTUK PERTANYAAN DISABILITAS

UMUR ≥ 60 TAHUN

D.4 KETIDAKMAMPUAN FISIK DAN MENTAL PADA ART UMUR ≥ 60
TAHUN
Rincian D34 – D43a : untuk mengukur disabilitas (ketidak

mampuan fungsi) pada ART umur ≥ 60 tahun.
Rincian D44 : untuk mengetahui orang yang merawat ART
umur ≥ 60 tahun yang mengalami ketergantungan karena
disabilitasnya
Pertanyaan ini mengacu pada kondisi 1 bulan terakhir.
Pertanyaan disabilitas ART umur ≥ 60 tahun ini mengacu pada

Barthel Index of' Activities of Daily Living (ADL). SURVEI
KESEHATAN
INDONESIA
47 2023
.
PENJELASAN
Tujuan
1. Menilai tingkat kemandirian ART umur ≥ 60 tahun dalam melakukan aktifitas
sehari- hari;
2. Menilai kemajuan ART dengan penyakit kronis sebelum dan sesudah terapi;
3. Menentukan seberapa besar bantuan perawatan yang dibutuhkan ART umur ≥
60 tahun.
4. Mengetahui siapa yang merawat ART.
Pertanyaan ini ditanyakan langsung kepada ART, bila ART sudah tidak mampu
untuk berkomunikasi dapat diwakilkan atau didampingi oleh keluarga yang
mengetahui banyak tentang kondisi ART.

RINCIAN D34
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui kemampuan ART dalam mengendalikan
keinginan buang air besar (BAB di celana) atau kesulitan dalam buang air besar (sembelit)
kotak yang tersedia

Kode 1 jika "Tidak terkendali / tak teratur atau perlu pencahar"
Kode 2 jika "Kadang-kadang tak terkendali (1 x minggu)"
Kode 3 jika "Terkendali teratur"
RINCIAN D35
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui kemampuan ART dalam mengendalikan
kemampuan buang air kecil atau bantuan yang dibutuhkan ART ketika buang air kecil.
yang tersedia

Kode 1 jika "Tidak terkendali”, atau ART pakai kateter atau popok disposibel
Kode 2 jika "Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x /24 jam)"
Kode 3 jika "Terkendali teratur"
RINCIAN D36
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui kemandirian ART dalam mengurus diri sendiri,
tidak termasuk kegiatan mandi.
kotak yang tersedia

Kode 1 jika "Butuh pertolongan orang lain"
Kode 2 jika "Mandiri" atau tidak membutuhkan pertolongan orang lain

RINCIAN D37
Pertanyaan ini bertujuan untuk melihat kemandirian ART yang berkaitan dengan aktifitas
BAB / BAK
kotak yang tersedia

Kode 1 jika "Tergantung pertolongan orang lain“
Kode 2 jika "Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri beberapa kegiatan yang lain"
Kode 3 jika "Mandiri" atau tidak membutuhkan pertolongan orang lain
RINCIAN D38
Pertanyaan ini bertujuan untuk melihat kemampuan ART untuk melakukan kegiatan makan
dan minum secara mandiri. Jika makan harus berupa potongan yang tidak biasa, dianggap
dibantu.
kotak yang tersedia

Kode 1 jika "Tidak mampu"
Kode 2 jika ”Perlu ditolong memotong makanan”
Kode 3 jika “Mandiri" atau tidak membutuhkan pertolongan orang lain
RINCIAN D39
Pertanyaan ini ditujukan untuk melihat kemampuan ART usia lanjut yang dapat melakukan
perpindahan dari tempat tidur ke kursi terdekat dan sebaliknya
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yangtersedia

Kode 1 jika ”Tidak mampu / tidak dapat duduk dengan seimbang (diangkat oleh 2 orang atau lebih)”
Kode 2 jika ”Perlu dibantu oleh minimal 2 orang untuk bisa duduk”
Kode 3 jika “Perlu bantuan ringan atau minimal oleh1 orang”
Kode 4 jika “Mandiri" atau tidak membutuhkan pertolongan orang lain
Kode 2 dan 3 dibedakan berdasarkan tingkat keparahan disabilitas.

Kode 2 menunjukkan tingkat keparahan lebih tinggi dari pada kode 3.
RINCIAN D40
Pertanyaan ini bertujuan untuk melihat kemampuan mobilitas ART.
kotak yang tersedia

Kode 1 jika "Tidak mampu"
Kode 2 jika ”Bisa (pindah) menggunakan kursi roda”
Kode 3 jika “Berjalan dengan bantuan 1 orang (bantuan fisik atau lisan)”
Kode 4 jika “Mandiri" (walaupun menggunakan tongkat).
RINCIAN D41
Pertanyaan ini bertujuan untuk melihat kemampuan ART untuk dapat melakukan kegiatan
berpakaian sendiri (termasuk mengancingkan baju sendiri, memasang tali sepatu sendiri,
mengencangkan sabuk sendiri)
kotak yang tersedia

Kode 1 jika "Tergantung orang lain"
Kode 2 jika ”Sebagian dibantu (misalnya: mengancingkan baju)”
Kode 3 jika “Mandiri" " atau tidak membutuhkan pertolongan orang lain
RINCIAN D42
Pertanyaan ini bertujuan untuk melihat kemampuan ART dalam naik turun tangga
kotak yang tersedia

Kode 1 jika “Tergantung orang lain”
Kode 2 jika “Butuh pertolongan”
Kode 3 jika “Mandiri” " atau tidak membutuhkan pertolongan orang lain
RINCIAN D43
Pertanyaan ini bertujuan untuk melihat kemampuan ART untuk melakukan personal
higiene (kebersihan pribadi).
kotak yang tersedia

Kode 1 jika “Tergantung orang lain”
Kode 2 jika “Mandiri” " atau tidak membutuhkan pertolongan orang lain

RINCIAN D43a
Pertanyaan ini bertujuan untuk mendapatkan total skor untuk menilai

kemandirian ART umur ≥ 60 tahun
Lakukan penjumlahan nilai sesuai skor pada kode jawaban responden,

isikan pada kotak yang tersedia. Maksimal total nilai adalah 100

RINCIAN D44
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui orang utama yang merawat ART sehari-hari,
sebagai caregiver.
kotak yang tersedia

Kode 1 jika “Keluarga terdekat (anak, cucu, keponakan, dll)”
Kode 2 jika “Asisten Rumah Tangga”
Kode 3 jika “Tenaga terlatih merawat lansia”
Kode 4 jika “Perawat”
Kode 5 jika “Tidak ada”
TERIMA KASIH

Kalakarya SKI Kuesioner Individu Blok D. Disabilitas - Edit - TOT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kalakarya SKI Kuesioner Individu Blok D. Disabilitas - Edit - TOT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Kesehatan Indonesia 2023

Kuesioner Individu : Blok D. Disabilitas

Anak <15 tahun atau Jika ART tidak

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 2

Rincian D01 – D11: pertanyaan untuk melihat hambatan

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 4

Pilihan Kode jawaban

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 6

D05 Apakah [NAMA] memakai alat bantu dengar? 1. Ya 2. Tidak 🡪

Pilihan Kode jawaban

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 9

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 11

D08 Apakah [NAMA] memakai alat bantu atau 1. Ya 2. Tidak 🡪

Pilihan Kode jawaban

. SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 14

D09.C Periksa Jawaban Pertanyaan D01, D03, D04, D06, D07,

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 15

D10.b [Jika jawaban D10a berkode 3, maka apakah jenis penyakitnya?

1. STROKE 3. KANKER 5. KATARAK

2. DIABETES 4. HIPERTENSI 6. LAINNYA

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 17

c. Asperger Syndrom f. Dyslexia i. Down Syndrom

Cek umur [NAMA] ;

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 19

Pembahasan Kuesioner Selanjutnya dengan D2 yaitu untuk

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 20

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 21

Alternative jawaban ada empat yaitu: ▪ Jawaban setiap pertanyaan yang

Tidak ada Sedikit Sangat Tidak bisa

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 24

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 25

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 27

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 28

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 29

AKAN DILANJUTKAN UNTUK PERTANYAAN DISABILITAS

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 33

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 34

Rincian D21 – D33 :

❑ Kesulitan melakukan fungsi atau aktifitas adalah :

1. Tidak ada 2. Ringan 3. Sedang 4. Berat 5. Sangat Berat

Isikan kode jawaban sesuai ART ke dalam kotak yang tersedia

PENJELASAN RINCIAN D22 dan D23

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 39

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 42

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 43

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 44

AKAN DILANJUTKAN UNTUK PERTANYAAN DISABILITAS

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 46

Rincian D34 – D43a : untuk mengukur disabilitas (ketidak

Pertanyaan ini mengacu pada kondisi 1 bulan terakhir.

Pertanyaan disabilitas ART umur ≥ 60 tahun ini mengacu pada

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 48

Pilihan Kode jawaban

Pilihan Kode jawaban

Pilihan Kode jawaban

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 51

Pilihan Kode jawaban

Pilihan Kode jawaban

Pilihan Kode jawaban

Kode 2 dan 3 dibedakan berdasarkan tingkat keparahan disabilitas.

Pilihan Kode jawaban

Pilihan Kode jawaban

Pilihan Kode jawaban