MR.

8/C/20

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

PERENCANAAN KEBUTUHAN DAN VERIFIKASI

EDUKASI TERINTERGRASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

Nama : No. Rekam Medis : Jenis Kelamin : L/P

Tgl Lahir : Ruangan : Agama :

Kode Hambatan Edukasi TA = Tidak Ada E = Emosional M = Motivasi Kurang P = Penglihatan Terganggu
K = Kognitif Terbatas B = Bahasa F = Fisik Lemah T = Pendengaran Terganggu

SASARAN PASIEN/
KEBUTUHAN EDUKASI TINGKAT
KELUARGA/ LAIN_LAIN HAMBATAN METODE MATERIAL
PEMAHAMAN EDUKATOR KET
Tanda EDUKASI EDUKASI EDUKASI
EDUKASI Ya Tdk Nama AWAL
Tangan
1. Diagnosa & penyakit SM/PEU/HB
2. Penggunaaan Obat SM/PEU/HB
3. Pamakaian Alat Medis SM/PEU/HB
4. Teknik Rehabilitasi Medik SM/PEU/HB
5. Pedoman Gizi/Nutrisi SM/PEU/HB
6. Managemen Nyeri SM/PEU/HB

7.

8.

Kode Pemahaman Awal SM = Suda Mengerti PEU = Perlu Edukasi Ulang HB = Hal Baru
Kode Metode Edukasi I = Individual K = Kelompok TJ = Ceramah & Tanya Jawab D = Demontrasi
Kode Materi Edukasi L = Leaflet B = Booket V = Audiovisual (CD/DVD)
Kode Evaluasi
1 = Kurang (Tidak dapat menjelaskan ulang, tidak dapat mendemontrasikan ulang
2 = Cukup (perlu penjelasan ulang untuk hal- hal tertentu, perlu arahan minimal dalam mendemontrasikan ulang)
3 = Baik (Dapat menjelaskan ulang dengan tepat, dapat mendemonstarasikan ulang dengan tepat
 MR. 8/C/20

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

No. RM :
Nama :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Tanggal Lahir :

Ruangan :
Halaman Ke :
PASIEN/NAMA
NO TGL/JAM PENJELASAN/KIE METODE/DURASI EVALUASI
EDUKATOR PASIEN/KELUARGA
 MR. 8/C/20

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE