Anda di halaman 1dari 1

Kwitansi Pembayaran

For
Mr.

Tanggal : 23 Februari 2021


Nama :
Usia :
Diagnosa :
Terapi :
Terima dari :
Terbilang : Empat ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk pembayaran : Terlampir dibawah
Deskripsi Kuantit Harga Per Unit Subtotal
i
1 450,000 450,000

TOTAL IDR 450,000

Please transfer payment to:


Nama bank
No rek
a.n. (nama)
Tanda Tangan Penerima Tanda Tangan Penyetor

(………………………..) (…………….………….)

Anda mungkin juga menyukai