Nama : Usia : Diagnosa : Terapi : Terima dari : Terbilang : Empat ratus lima puluh ribu rupiah Untuk pembayaran : Terlampir dibawah Deskripsi Kuantit Harga Per Unit Subtotal i 1 450,000 450,000
TOTAL IDR 450,000
Please transfer payment to:
Nama bank No rek a.n. (nama) Tanda Tangan Penerima Tanda Tangan Penyetor