No.

Dok : /RB/HAP/VI/2022 bulannya diisi sesuai tgl reimbers

[Logo Perusahaan] FORMULIR REIMBURSE Tanggal : tanggal sesuai reimbursment
Revisi :
Nama Karyawan : Metode Pembayaran : Transfer
ID : Account Name :
Divisi : Account Bank : BNI
Tanggal Pengajuan : No. Rekening :

No. Biaya Jumlah (Rp) Penggantian (Rp) Keterangan

1 Transport 51,000 51,000 Mercure Kuta Bali
2 …………………….…… -
3 …………………….…… -
4 …………………….……
5 …………………….……
Total Rp 51,000 Rp 51,000

Jumlah Kwitansi/Bukti yang diajukan ………2……….. Lbr (terlampir)

Terbilang :

Jakarta, 21 April 2022

Diajukan oleh: Disetujui oleh: Diketahui oleh:

( Herta Violita Gumay ) ( Dwiyanto Hari Wibowo ) ( Lisa R )