Model Bend.

D5
TAHUN ANGGARAN : 2022
NO. BUKTI : Lembar Ke : I//X/2022
TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang termasuk telah dibukukan ke buku Persediaan
Inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Bendahara Desa Kadipaten Jumlah kotor : Rp 210,000
P.P.N :
Uang sejumlah = Rp 210,000 Jumlah setelah dipotong PPN : Rp 210,000
Potongan PPH : Rp 11,351
Jumlah dibayarkan : Rp 198,649
Dua ratus sepuluh ribu rupiah

Menyetujui,
Yaitu untuk pembayaran : PKPKD
honor tim pelaksana kegiatan rehab gorong-gorong dk Cuki
rt 27
MARYONO, S.E., M.Si

Program : Bidang Pelaksanaan pembangunan Yang berhak menerima

Kegiatan : honor tim pelaksana kegiatan rehab gorong-gorong dk Cuki rt 27 Tanda tangan : Terlampir
Kode Rekening : Nama : Terlampir
Alamat : Terlampir
Lunas Dibayar
Pada tanggal, 03
KOORD PPKD Pelaksana Teknis Bendahara

ARIF PRAMONO PARJONO ALI SHOLEH

 Model Bend. D5
TAHUN ANGGARAN : 2022
NO. BUKTI : Lembar Ke : I//X/2022
TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang termasuk telah dibukukan ke buku Persediaan
Inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Bendahara Desa Kadipaten Jumlah kotor : Rp 4,590,000
P.P.N :
Uang sejumlah = Rp 4,590,000 Jumlah setelah dipotong PPN : Rp 4,590,000
Potongan PPH :
Jumlah dibayarkan : Rp 4,590,000
Empat juta lima ratus sembilan puluh ribu rupiah

Menyetujui,
Yaitu untuk pembayaran : PKPKD
upah tenaga kerja

MARYONO, S.E., M.Si

Program : Bidang Pelaksanaan pembangunan Yang berhak menerima

Kegiatan : upah tenaga kerja Tanda tangan : Terlampir
Kode Rekening : Nama : Terlampir
Alamat : Terlampir
Lunas Dibayar
Pada tanggal, 03
KOORD PPKD Pelaksana Teknis Bendahara

ARIF PRAMONO PARJONO ALI SHOLEH

 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN ANDONG
DESA KADIPATEN
Alamat : Jln Raya Jetis RT 37 RW 02 Desa Kadipaten - Kecamatan Andong - Kabupaten Boyolali

SURAT PESANAN
Nomor : 900/0089/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DARSONO
Jabatan : Kaur Umum dan Perencanaan
Alamat : Kantor Desa Kadipaten Kec. Andong, Kab. Boyolali

bersama ini memerintahkan Kepada :

Nama : TB Darajaya
Alamat : Klego, Boyolali
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Presetyo , selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Rincian Barang:
Harga Satuan
No Nama Barang Kuantitas Jumlah Rp.
Rp.
1 semen 77 zak 48,000 Rp 3,696,000
2 pasir pasang 14.9 M3 265,000 Rp 3,948,500
3 batu belah 9 M3 265,000 Rp 2,305,500
4 koral beton 2.9 zak 265,000 Rp 768,500
5 besi beton 10'' 123.3 kg 15,000 Rp 1,849,500
6 besi beton 8'' 107.7 kg 15,000 Rp 1,615,500
7 bendrat 3.4 kg 17,000 Rp 57,800
8 kayu 5/7 0.1 m3 2,500,000 Rp 250,000
9 paku 4.9 kg 17,000 Rp 83,300
10 pipa PVC 2'' 5 meter 25,000 Rp 125,000
11 benang bangunan 4 roll 2,500 Rp 10,000

Total Rp 14,709,600

Untuk dan atas nama Kadipaten , 20 May 2022

TB Darajaya Pelaksana Kegiatan A

Presetyo DARSONO

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

 KECAMATAN ANDONG
DESA KADIPATEN
Alamat : Jln Raya Jetis RT 37 RW 02 Desa Kadipaten - Kecamatan Andong - Kabupaten Boyolali

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900/0089/VI/2022

Pada hari ini jumat Tanggal Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : Presetyo
Jabatan : pemilik perusahaan
Alamat : Klego, Boyolali
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Yang Menyerahkan)

II Nama : DARSONO
Jabatan : Kaur Umum dan Perencanaan
Alamat : Kantor Desa Kadipaten Kec. Andong, Kab. Boyolali
Untuk dan Atas Nama Pemerintahan Desa Kadipaten Kecamatan Andong Kabupaten Boyolali
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU (Yang Menerima Penyerahan)
PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang/pekerjaan kepada PIHAK KESATU berupa:
1. Rincian Barang:
Harga Satuan
No Nama Barang Kuantitas Jumlah Rp.
Rp.
1 semen 77 zak 48,000 Rp 3,696,000
2 pasir pasang 14.9 M3 265,000 Rp 3,948,500
3 batu belah 9 M3 265,000 Rp 2,305,500
4 koral beton 2.9 zak 265,000 Rp 768,500
5 besi beton 10'' 123.3 kg 15,000 Rp 1,849,500
6 besi beton 8'' 107.7 kg 15,000 Rp 1,615,500
7 bendrat 3.4 kg 17,000 Rp 57,800
8 kayu 5/7 0.1 m3 2,500,000 Rp 250,000
9 paku 4.9 kg 17,000 Rp 83,300
10 pipa PVC 2'' 5 meter 25,000 Rp 125,000
11 benang bangunan 4 roll 2,500 Rp 10,000

Total Rp 14,709,600

PIHAK KESATU telah mengadakan pemeriksaan barang yang dikirim PIHAK KEDUA atas jumlah dan
spesifikasi barang telah benar, barang diterima dengan kondisi baik dan jadwal pengiriman telah sesuai pesanan.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Untuk dan atas nama Kadipaten , 03 Juni 2022

TB Darajaya Pelaksana Kegiatan Anggaran

Presetyo DARSO

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN ANDONG
 DESA KADIPATEN
Alamat : Jln Raya Jetis RT 37 RW 02 Desa Kadipaten - Kecamatan Andong - Kabupaten Boyolali
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 900/0090/VI/2022
Pada hari ini jumat Tanggal Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : DARSONO
Jabatan : Kaur Umum dan Perencanaan
Alamat : Kantor Desa Kadipaten Kec. Andong, Kab. Boyolali
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa kadipaten Kecamatan Andong Kabupaten
Boyolali yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Presetyo
Jabatan : pemilik perusahaan
Perusahaan : TB Darajaya
Alamat : Klego, Boyolali
NPWP :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemdes Kadipaten yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

3. Berdasarkan:
a. Nomor/Tgl Surat Pesanan : Nomor : 900/0089/VI/2022
b. Nomor/Tgl BA. Serah Terima : Nomor : 900/0089/VI/2022
c. Sumber Dana : APBDes Desa Kadiapten Tahun 2022
d. Uraian Pekerjaan : rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27

PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran atas hasil pekerjaan dari PIHAK
4.
PERTAMA sebagai berikut:
Nilai Pengadaan : Rp 14,709,600
PPN : Rp 1,457,708
PPh : Rp 198,778
Nilai Setelah Pajak : Rp 13,053,114
Terbilang :
Tiga belas juta lima puluh tiga ribu seratus empat belas Rupiah

5. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan pembayaran melalui rekening Bank Boyolali

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kadipaten , 03 Juni 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU
TB Darajaya SELAKU PKA

Presetyo DARSONO

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI Model Bend. D5

TAHUN ANGGARAN : 2022
NO. BUKTI : Lembar Ke : I//X/2022
TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang termasuk telah dibukukan ke buku Persediaan
 InVIentaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Bendahara Desa Kadipaten Jumlah kotor : Rp 14,709,600
P.P.N : Rp 1,457,708
Uang sejumlah = Rp 14,709,600 Jumlah setelah dipotong PPN : Rp 13,251,892
Potongan PPH : Rp 198,778
Jumlah dibayarkan : Rp 13,053,114
Empat belas juta tujuh ratus sembilan ribu enam ratus rupiah

Menyetujui,
Yaitu untuk pembayaran : PKPKD
Belanja material rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27

MARYONO,S.E., M.Si

Program : Bidang Pelaksanaan pembangunan Yang berhak menerima

Kegiatan : rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27 Tanda tangan : Terlampir
Kode Rekening : Nama : Terlampir
Alamat : Terlampir
Lunas Dibayar
Pada tanggal, 03
KOORD PPKD Pelaksana Teknis Bendahara

ARIF PRAMONO DARSONO ALI SHOLEH

 CEKLIST SPJ

Jenis kegiatan : rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27

Nilai : Rp 75,000,000

No Jenis Kelengkapan Ada Tidak Ada

1 D5
2 Surat Keputusan (SK)
3 Surat Perintah (SP)
4 Tanda Terima
5 Pajak
6 Absensi
7 Laporan
8 Lain-lain (NCT)

KETERANGAN KETERANGAN
1 Lengkap 1 Lengkap
2 Tidak Lengkap 2 Tidak Lengkap
3 Cek Ulang 3 Cek Ulang
PKA (Kaur / Kasi) Sekretaris Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN ANDONG
DESA KADIPATEN
Alamat : Jln Raya Jetis RT 37 RW 02 Desa Kadipaten - Kecamatan Andong - Kabupaten Boyolali

SURAT PESANAN
Nomor : 900/0091/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DARSONO
Jabatan : Kaur Umum dan Perencanaan
Alamat : Kantor Desa Kadipaten Kec. Andong, Kab. Boyolali

bersama ini memerintahkan Kepada :

Nama : AJI SOKO
Alamat : Klego, Boyolali
Yang dalam hal ini diwakili oleh : ENDAH SRI R , selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Rincian Barang:
Harga Satuan
No Nama Barang Kuantitas Jumlah Rp.
Rp.
1 ATK 1 ls 115,400 Rp 115,400
2 Papan Kegiatan 1 keg 75,000 Rp 75,000

Total Rp 190,400

Untuk dan atas nama Kadipaten , 20 May 2022

AJI SOKO Pelaksana Kegiatan A

ENDAH SRI R DARSONO

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

 KECAMATAN ANDONG
DESA KADIPATEN
Alamat : Jln Raya Jetis RT 37 RW 02 Desa Kadipaten - Kecamatan Andong - Kabupaten Boyolali

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900/0092/VI/2022

Pada hari ini jumat Tanggal Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : ENDAH SRI R
Jabatan : pemilik perusahaan
Alamat : Klego, Boyolali
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Yang Menyerahkan)

II Nama : DARSONO
Jabatan : Kaur Umum dan Perencanaan
Alamat : Kantor Desa Kadipaten Kec. Andong, Kab. Boyolali
Untuk dan Atas Nama Pemerintahan Desa Kadipaten Kecamatan Andong Kabupaten Boyolali
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU (Yang Menerima Penyerahan)
PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang/pekerjaan kepada PIHAK KESATU berupa:
1. Rincian Barang:
Harga Satuan
No Nama Barang Kuantitas Jumlah Rp.
Rp.
1 ATK 1 ls 115,400 Rp 115,400
2 Papan Kegiatan 1 keg 75,000 Rp 75,000

Total Rp 190,400

PIHAK KESATU telah mengadakan pemeriksaan barang yang dikirim PIHAK KEDUA atas jumlah dan
spesifikasi barang telah benar, barang diterima dengan kondisi baik dan jadwal pengiriman telah sesuai pesanan.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Untuk dan atas nama Kadipaten , 03 Juni 2022

AJI SOKO Pelaksana Kegiatan Anggaran

ENDAH SRI R DARSO

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN ANDONG
 DESA KADIPATEN
Alamat : Jln Raya Jetis RT 37 RW 02 Desa Kadipaten - Kecamatan Andong - Kabupaten Boyolali
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 900/0093/VI/2022
Pada hari ini jumat Tanggal Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : DARSONO
Jabatan : Kaur Umum dan Perencanaan
Alamat : Kantor Desa Kadipaten Kec. Andong, Kab. Boyolali
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa kadipaten Kecamatan Andong Kabupaten
Boyolali yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ENDAH SRI R

Jabatan : pemilik perusahaan
Perusahaan : AJI SOKO
Alamat : Klego, Boyolali
NPWP :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemdes Kadipaten yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

3. Berdasarkan:
a. Nomor/Tgl Surat Pesanan : Nomor : 900/0091/VI/2022
b. Nomor/Tgl BA. Serah Terima : Nomor : 900/0092/VI/2022
c. Sumber Dana : APBDes Desa Kadiapten Tahun 2022
d. Uraian Pekerjaan : rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27

PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran atas hasil pekerjaan dari PIHAK
4.
PERTAMA sebagai berikut:
Nilai Pengadaan : Rp 190,400
PPN :
PPh :
Nilai Setelah Pajak : Rp 190,400
Terbilang :
Seratus sembilan puluh ribu empat ratus Rupiah

5. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan pembayaran melalui rekening Bank Boyolali

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kadipaten , 03 Juni 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU
AJI SOKO SELAKU PKA

ENDAH SRI R DARSONO

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI Model Bend. D5

TAHUN ANGGARAN : 2022
NO. BUKTI : Lembar Ke : I//X/2022
TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang termasuk telah dibukukan ke buku Persediaan
 InVIentaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Bendahara Desa Kadipaten Jumlah kotor : Rp 190,400
P.P.N : Rp -
Uang sejumlah = Rp 190,400 Jumlah setelah dipotong PPN : Rp 190,400
Potongan PPH : Rp -
Jumlah dibayarkan : Rp 190,400
Seratus sembilan puluh ribu empat ratus rupiah

Menyetujui,
Yaitu untuk pembayaran : PKPKD
Belanja ATK , papan kegiatan rehabilitasi gorong-gorong dk.
Cuki rt 27
MARYONO,S.E., M.Si

Program : Bidang Pelaksanaan pembangunan Yang berhak menerima

Kegiatan : rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27 Tanda tangan : Terlampir
Kode Rekening : Nama : Terlampir
Alamat : Terlampir
Lunas Dibayar
Pada tanggal, 03
KOORD PPKD Pelaksana Teknis Bendahara

ARIF PRAMONO DARSONO ALI SHOLEH

 CEKLIST SPJ

Jenis kegiatan : rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27

Nilai : Rp 75,000,000

No Jenis Kelengkapan Ada Tidak Ada

1 D5
2 Surat Keputusan (SK)
3 Surat Perintah (SP)
4 Tanda Terima
5 Pajak
6 Absensi
7 Laporan
8 Lain-lain (NCT)

KETERANGAN KETERANGAN
1 Lengkap 1 Lengkap
2 Tidak Lengkap 2 Tidak Lengkap
3 Cek Ulang 3 Cek Ulang
PKA (Kaur / Kasi) Sekretaris Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN ANDONG
DESA KADIPATEN
Alamat : Jln Raya Jetis RT 37 RW 02 Desa Kadipaten - Kecamatan Andong - Kabupaten Boyolali

SURAT PESANAN
Nomor : 900/0094/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DARSONO
Jabatan : Kaur Umum dan Perencanaan
Alamat : Kantor Desa Kadipaten Kec. Andong, Kab. Boyolali

bersama ini memerintahkan Kepada :

Nama : PRASASTI INDONESIA
Alamat : Nogosari, boyolali
Yang dalam hal ini diwakili oleh : ERNAWATI , selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Rincian Barang:
Harga Satuan
No Nama Barang Kuantitas Jumlah Rp.
Rp.
1 Prasasti 1 ls 300,000 Rp 300,000

Total Rp 300,000

Untuk dan atas nama Kadipaten , 20 May 2022

PRASASTI INDONESIA Pelaksana Kegiatan A

ERNAWATI DARSONO

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

 KECAMATAN ANDONG
DESA KADIPATEN
Alamat : Jln Raya Jetis RT 37 RW 02 Desa Kadipaten - Kecamatan Andong - Kabupaten Boyolali

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900/0095/VI/2022

Pada hari ini jumat Tanggal Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : ERNAWATI
Jabatan : pemilik perusahaan
Alamat : Nogosari, boyolali
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Yang Menyerahkan)

II Nama : DARSONO
Jabatan : Kaur Umum dan Perencanaan
Alamat : Kantor Desa Kadipaten Kec. Andong, Kab. Boyolali
Untuk dan Atas Nama Pemerintahan Desa Kadipaten Kecamatan Andong Kabupaten Boyolali
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU (Yang Menerima Penyerahan)
PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang/pekerjaan kepada PIHAK KESATU berupa:
1. Rincian Barang:
Harga Satuan
No Nama Barang Kuantitas Jumlah Rp.
Rp.
1 Prasasti 1 ls 300,000 Rp 300,000

Total Rp 300,000

PIHAK KESATU telah mengadakan pemeriksaan barang yang dikirim PIHAK KEDUA atas jumlah dan
spesifikasi barang telah benar, barang diterima dengan kondisi baik dan jadwal pengiriman telah sesuai pesanan.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Untuk dan atas nama Kadipaten , 03 Juni 2022

PRASASTI INDONESIA Pelaksana Kegiatan Anggaran

ERNAWATI DARSO

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN ANDONG
 DESA KADIPATEN
Alamat : Jln Raya Jetis RT 37 RW 02 Desa Kadipaten - Kecamatan Andong - Kabupaten Boyolali
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 900/0095/VI/2022
Pada hari ini jumat Tanggal Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : DARSONO
Jabatan : Kaur Umum dan Perencanaan
Alamat : Kantor Desa Kadipaten Kec. Andong, Kab. Boyolali
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa kadipaten Kecamatan Andong Kabupaten
Boyolali yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ERNAWATI
Jabatan : pemilik perusahaan
Perusahaan : PRASASTI INDONESIA
Alamat : Nogosari, boyolali
NPWP :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemdes Kadipaten yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

3. Berdasarkan:
a. Nomor/Tgl Surat Pesanan : Nomor : 900/0094/VI/2022
b. Nomor/Tgl BA. Serah Terima : Nomor : 900/0095/VI/2022
c. Sumber Dana : APBDes Desa Kadiapten Tahun 2022
d. Uraian Pekerjaan : rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27

PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran atas hasil pekerjaan dari PIHAK
4.
PERTAMA sebagai berikut:
Nilai Pengadaan : Rp 300,000
PPN :
PPh :
Nilai Setelah Pajak : Rp 300,000
Terbilang :
Tiga ratus ribu Rupiah

5. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan pembayaran melalui rekening Bank Boyolali

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kadipaten , 03 Juni 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU
PRASASTI INDONESIA SELAKU PKA

ERNAWATI DARSONO

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI Model Bend. D5

TAHUN ANGGARAN : 2022
NO. BUKTI : Lembar Ke : I//X/2022
TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang termasuk telah dibukukan ke buku Persediaan
 InVIentaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Bendahara Desa Kadipaten Jumlah kotor : Rp 300,000
P.P.N : Rp -
Uang sejumlah = Rp 300,000 Jumlah setelah dipotong PPN : Rp 300,000
Potongan PPH : Rp -
Jumlah dibayarkan : Rp 300,000
Tiga ratus ribu rupiah

Menyetujui,
Yaitu untuk pembayaran : PKPKD
Prasasti rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27

MARYONO,S.E., M.Si

Program : Bidang Pelaksanaan pembangunan Yang berhak menerima

Kegiatan : rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27 Tanda tangan : Terlampir
Kode Rekening : Nama : Terlampir
Alamat : Terlampir
Lunas Dibayar
Pada tanggal, 03
KOORD PPKD Pelaksana Teknis Bendahara

ARIF PRAMONO DARSONO ALI SHOLEH

 CEKLIST SPJ

Jenis kegiatan : rehabilitasi gorong-gorong dk. Cuki rt 27

Nilai : Rp 75,000,000

No Jenis Kelengkapan Ada Tidak Ada

1 D5
2 Surat Keputusan (SK)
3 Surat Perintah (SP)
4 Tanda Terima
5 Pajak
6 Absensi
7 Laporan
8 Lain-lain (NCT)

KETERANGAN KETERANGAN
1 Lengkap 1 Lengkap
2 Tidak Lengkap 2 Tidak Lengkap
3 Cek Ulang 3 Cek Ulang
PKA (Kaur / Kasi) Sekretaris Desa