Tahun Anggaran : 2017

:
i
KodeRekening ,
Dibukukan Tanggal :

Nama Rekening : Belanja Barang (an Jasa Nomor Kwitansi :

I

:KUITANSI
Sudahterimadari = BeridaharaDesa..........
i

Uang sejumlah : = Tqtlis dengan huruf =

i
Keperluan : Pehbayaran pengadaan bahan / obatabatan.

(Noia pembelian terlampir)

'l

Setuju dibayar: I
Yang menerima,
Atasan Langsung Bgndahara
Kepala Desa,

NlP. ... .......i. Alamat : Desa

Lunas dibayar :1 Telah Diverifikasi

Bendahara Desq, Sekretaris Desa,
Tahun Anggaran : 2017 Nomor BKU
KodeRekening : Dibukukan Tanggal
Nama Rekening : Belanja Barang dan Jasa Nomor Kwitansi

KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Desa..........

Uang sejumlah : = Ttllis dengan huruf =

Keperluan : Perpbayaran pengadaan bahan / obat-obatan.

(Noia pembelian terlampir)

Desa 2017
Setuju dibayar : ;
Yang menerima,
Atasan Langsung Bdndahara
Kepala Desa,

Nama :

Jabatar
'l I

NIP. Alamat : Desa

I

Lunas dibayar : Telah Diverifikasi

Bendahara Desai, Sekretaris Desa,
 ;

Tahun Anggaran : 2017 Nomor BKU :

Kode Rekening : Dibukukan Tanggal :

Nama Rekening : Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor Nomor Kwitansi .

IKWITANSI
Sudah terima dari i Bendahara Desa..

Uang sejumlah ' = Tulis dengan huruf =

Keperluan '. PerTrbayaran biaya pemeliharaan/perbaikan Komputer/ Printer/ UPS

- Nota pengadaan suku cadang dan upah service terlampir.

Desa... ....2017
Setuju dibayar: Yang menerima,
Atasan Langsung Bendahara
Kepala Desa,

Jabatan :

NIP. Alamat : Desa

Lunas Olbayar,: Telah Diverifikasi

Bendahara Deqa, Sekretaris Desa,
Tahun Anggaran | 2017 Nomor BKU :

Nama Rekening : Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Nomor Kwitansi :

Perlengkapan Kantor

KUITANSI
Sudah terima dari : Ben(ahara Desa

Uang sejumlah ' = Tqlis dengan huruf =

Keperluan : Pen\bayaran biaya pemeliharaan/perbaikan meja / kursi / lemari /

perQlatan/ perlengkapan kantor lainnya.

- Tanda terima upah tukang dan nota pengadaanbahan terlampir

Desa 2017
Setuju dibayar: Yang menerima,
Atasan Langsung Bendahara
Kepala Desa,

Jabatan :

Alamat : Desa

Lunas dibayar : Telah Diverifikasl

Bendahara Desa, Sekretaris Desa,
Tahun Anggaran : 2017 Nomor BKU
Kode Rekening Dibukukan Tanggal
Nama Rekening : Belanja Barang da4 Jasa Nomor Kwitansi

KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Desa..
Uang sejumlah = Tulis /engan huruf =

Keperluan Pembayaran biaya BBM untuk operasional sepeda motor Kepala Desa
bulan .. ... 2017, (Nota terlampir)

Desa 2017
Setuju dibayar: Yang menerima,
Atasan Langsung Bendahara
Kepala Desa,

Nama :

Jabatan : Kepala Desa

Alamat :

Lunas dibayar : Telah Diverifikasi

Bendahara Desa, Sekretaris Desa,
Tahun Anggaran : 2017 Nomor BKU :

Kode Rekening : Dibukukan Tanggal :

NamaRekening:BelanjaBarangdan.JasaNomorKwitansi

KUITANSI
Sudah terima dari = Bendah,ara Desa...

Uang sejumlah = = Tulis dengan huruf =

Keperluan Pembayaran biaya BBM untuk operasional Sekrefans

= Desa/Bbndahara Desa butan 2017, (Nota
telampir)

Desa... .......2017
Setuju dibayar: Yang menerima,
Atasan Langsung Bendahara,
Kepala Desa,

Nama :

Jabatan : Sekdes/Bendh Desa

""":""""
NlP. ... Alamat : Desa

Lunas dibayar: Telah Diverifikasi

Bendahara Desa, Sekretaris Desa,
Tahun Anggarar: 2017 i Nomor BKU
Kode Rekening : I Dibukukan Tanggal
Nama Rekening: Belanja Barang dan.fasa Nomor Kwitansi
i
I

Ki UITANSI
Sudah terima dari Bendaham Desa...
i

Uang sejumlah = Tulis dangan huruf =

l

Keperluan Pembayaran langganan ListriV Air Kantor Desa untuk bulan

,,.... 2017 (Rekening pembayaran terlampir)

Desa .2017
Setuju dibayar: Yang menerima,
Atisan Langsung Bendahara,
Kepala Desa, :

Nama :

Jabatan :

Alamat : Desa

Lunas dibayar : Telah Diverifikasi

Bendahara Desa, Sekretaris Desa,
 I

Tahun Anggaran '. 2017 Nomor BKU

Kode Rekening ; Dibukukan Tanggal
Nama Rekening : Belanja Barang dan Jasa Nomor Kwitansi

Sudah terima dari Bendafiara Desa.

I

Uang sejumlah = Tulisldengan huruf =

i

Keperluan PembAyaran biaya pemeliharaan sepeda motor dinas DA

Seruicb/ penggantian suku cadang/ penggantian pelumas
teaamhir)
I
I

Setuju dibayar: ,

Atasan Langsung pendahara

Kepala Desa,i

Nama : ......
Jabatan : Kepala Desa ...

Alamat : Desa

Lunas dibayar: Telah Diverifikasi

Bendahara Desa, Sekretaris Desa,
Tahun Anggaran : 2017 Nomor BKU
KodeRekening : Dibukukan Tanggal
Nama Rekening : Belanja Barang dan Jasa Nomor Kwitansi

KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Deba.....

Uang sejumlah = Tulis denganl,huruf =

Keperluan Pembayaran p,gngadaan bahan baku bangunan.

(Nota pembelian terlampir)

I

Desa 2017
Setuju dibayar: Yang menerima,
Atasan Langsung Bendahara
Kepala Desa,

Nama
Jabatan

NIP Alamat : Desa

Lunas dibayar : Telah Diverifikasi

Bendahara Desa, Sekretaris Desa,
Tahun Anggaran : 2017 Nomor BKU
KodeRekening : Dibukukan Tanggal
Nama Rekening : Belanja Barang dan Jasa Nomor Kwitansi

KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Desa.

Uang sejumlah = Tulis dengan huruf =

Keperluan Pembayaran pengadaan bibit tanaman/ bibit ikan/ bibit ternak,

(Nota pembelian terlampir)

Desa .2017
Setuju dibayar: Yang menerima,
Atasan Langsung Bendahara
Kepala Desa,

Nama :

Jabatan :

NIP. Alamat : Desa

Lunas dibayar : Telah Diverifikasi

Bendahara Desa, Sekretaris Desa,

..........,........i..

I
I
Tahun Anggaran : 2017 Nomor BKU
KodeRekening : Dibukukan Tanggal
Nama Rekening : Belanja Barang dan Jasal Nomor Kwitansi

KUITANSI
Sudah terima dari Bendahara Desa.
=
Uang sejumlah : = Tulis dengi'gn huruf =

Keperluan : Pembayaran biaya perpanjangan SINK Sepeda motor dinas DA

Desa ... 2017

Setuju dibayar: Yang menerima,
Atasan Langsung Bendahara
Kepala Desa,

Kepala Desa

Lunas dibayar: Telah Diverifikasi

Bendahara Desa, Sekretaris Desa,
Tahun Anggaran : 2017 Nomor BKU
KodeRekening : Dibukukan Tanggal
Nama Rekening : Belanja makanan dan minuman Nomor Kwitansi

KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahan Desa..

Uang sejumlah : = Iulrs tengan huruf =

I

Keperluan t Pembaigran biaya makanan &minuman Musrenbang Desa,

(Undangan, daftar hadir dan notulen tedampi)

,
i

Desa .2017
Setuju dibayar: I
Yang menerima,
Atasan Langsungr Bendahara
Kepala Desa '

Nama :

Jabatan:......
I

Alamat : Desa

Lunas dibayar: Telah Diverifikasi

Bendahara Desa, Sekretaris Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
KEC4MATAN
PEMERINTAH DESA..t tI......r II..t."
AlamatJalan Desa .... Kode P0s...........

Nomor .2017
Lampiran
Perihal

KEPADA
Yth:

di-
TEMPAT

Dalam rangka penyusunan Dokumen Perencanaan Pembangunan Desa

Tahun 2017, dengan ini BapaUlbu/Sdr (i) kami undang untuk berhadir pada:

Hariffanggal
Waktu
Tempat
Acara Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa Tahun 2017

Demikian disampaikan atas perhatian dan kehadiranya kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA DESA,
 DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Acara : Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa Tahun 2017.

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
I I
I 9
10 10
11 11

12 12
13 13
14 14
15 15
16 '16

17 17
18 '18

19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

KEPALA DESA,
 i NOTULEN DAPAT

Pada hari ini ...................... tanggal .............. bulan ........ tahun dua ribu dua
belas, bertempat telah dilaksanakan Rapat

Peserta Yang Hadir: '

1.
2.i
,

3.
4.
5.

Rapat membahas :

Demikian Notulen Rapat ini dibuat, untuk diketahui dan sebagai bahan selanjutnya.

Mengetahui Desa,......... .......2017

Kepala Desa, Notulen Rapat,
Tahun : 2017
Anggaran Nomor BKU :

Kode Rekening : Dibukukan Tanggal :

Nama Rekening : Belanja makanan dan minuman Nomor Kwitansi :

KUITANS!
Sudah terima dari i Bendahara Desa..

Uang sejumlah : -- Tulis dengan huruf =

Keperluan : Perpbayaran biaya makanan & minuman Rapat Koordinasi

Peryerintahan Desa, (Undangan, daftar hadir dan notulen
terl,ampir)

Desa 2017
Setuju dibayar : Yang menerima,
Atasan Langsung Bendahara
Kepala Desa,

Nama
Jabatan :

NIP Alamat : Desa,..

Lunas dibayar : Telah Diverifikasi

Bendahara Desa, Sekretaris Desa,
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
KECAMATAN
PEMERINTAH DESA

Nomor
Lampiran
Perihal

KEPADA

Yth:

di-

Nomor:...
.... Atau Dalam rangka
dengan ini BapaUlbu/Sdr

Demikian disampaikan atas perhatian dan kehadiranya kami ucapkan terima

kasih.

KEPALA DESA,
 DAFTAR HADIR

HariiTanggal :

Waktu :

Tempat :

Acara :

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4
5 5

o 6
7 7

I 8

I I
10 10

11 11

12 12

13 13
14 14

15 15

16 16

17 17
18 18

19 19
20 20
21 21

22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

KEPALA DESA,
 NOTULEN RAPAT

Pada hari ini .....,...........,.... tanggal ........ bulan . tahun dua ribu dua
belas, bertempat ... ..;.... telah dilaksanakan Rapat
I

Peseda Yang Hadir: I

1.
2.
3.
4.
5.

Rapat membahas :

Demikian Notulen Rapat inidibuat, untuk diketahui dan sebagai bahan selanjutnya.

Mengetahui Desa,... ,...2017

Kepala Desa, Notulen Rapat,
TahunAnggaran : 2017 Nomor BKU
KodeRekening : Dibukukan Tanggal
Nama Rekening : Belanja makananldan minuman Nomor Kwitansi
I

Sudah terima dari Bendahara Desa...

I

Uang sejumlah = Tulis denoan huruf =

i
_t
Keperluan Pembayaran biava makanan & minuman Kegiatan
Royo1g, (Undangan dan daftar hadir terlampir)

.2017
Setuju dibayar: I Yang menerima,
Atasan Langsung Benddhara

NtP........... Alamat : Desa

,

Lunas dibayar: i Telah Diverifikasi

Bendahara Desa, I Sekretaris Desa,

I
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
KECAMATAN
I

PEMERINTAH DESA.

KEPADA
Yth:

di-
TEMPAT

Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Acara : Kegiatan gotong royong membersihkan kuburan
muslimin/ tempat ibadah/saluran

Demikian disampaikan atas perhatian dan kehadiranya kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA DESA,
 DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : .............
Waktu : .............
Tempat : ...,..
Acara : Kegiatan gotong royong membersihkan kuburan muslimin/ tempat
ibadah/saluran airl.......,.....

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
I 8
o I
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

KEPALA DESA,
 :

BERITA ACARA KEGIATAN GOTONG ROYONG

Pada hari ini ...................... tanggal ....... bulan

I

tahun dua ribu dua

belas, bertempat ................,.....1........ ..., telah dilaksanakan Kegiatan Gotong
Royong

Peeerta Yang Hadlr: :

1.
2,
I

3. I

4.
5.i
i
I
I

...............:...

Demikian Berita acaJa kegiatan gotong royong ini dibuat, untuk diketahui dan
sebagai bahan selanjutnya. j

Mengetahui )esa,.........................,..2011
Kepala Desa, Ketua LKMD,
 i

Tahun Anggaran : ?f17 i

NomorBKU :

KodeRekening : Dibukukan Tanggal ;

Nama Rekening : Belanja makanah dan minuman Nomor Kwihnsi :

IKUITANSI
I

Sudah terima dari Bendahara Desa..........

Uang sejumlah = ffll,s dengan huruf =

Keperluan Peilbayaran biaya makanan & minuman Musrenbang Desa,

(Un'flangan, dafrar hadir dan notulen terlampir)

Desa... ....2017
Setuju dibay{r: Yang menerima,
I

Atasan Langsung Bendahara

Kepala Desa I

Nama :

Jabatan :

Alamat : Desa

Telah Diverifikasi
Sekretaris Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
KEGAMATAN
PEMERINTAH DESA
Alamat,Jalan Desa .,. ... Kode Pos... ... ... ..

.2017

KEPADA

di-

Dalam rang[a penyusunan Dokumen Perencanaan Pembangunan

Tahun 2017, dengan ini BapaUlbu/Sdr (i) kami undang untuk berhadir pada:

Hari/Tanggal :

Waktu
Tempat
Acara : Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa Tahun 20'17

Demikian disampaikan atas perhatian dan kehadiranya kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA DESA,
 DAFTAR HADIR
HarilTanggal
Waktu
Tempat
Acara Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa Tahun 2017.

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2
3 3

4 4
5 5

b b
7 7
8 8
I 9
'10 10
11 11

12 12

13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 't9
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

KEPALA DESA,
Demikian Notulen R{pat ini dibuat, untuk diketahui dan sebagai bahan selanjutnya.

Mengetahui Desa,... ...2017

Kepala Desa, Notulen Rapat,
Tahun Anggamn : 2o17 NomorBKU i

Kode Rekening : Dibukukan Tanggal i

Nama Rekening : Belanja Barang pan Jasa Nomor Kwitansi i

KUITANSI
Sudah terima dari Bepdahara Desa..........

Uang sejumlah = T,ulis dengan huruf =

i

Keperluan Pe'ynbayaran biaya makanan & minuman rapat/sidang BPD,

(Uipdangan, dafrar hadir dan Notulen terlampir)

i
I

Desa 2017
Setuju dibaya4: Yang menerima,
I

Atasan Langdung Bendahara

Kepala Desa,l
I
I

#'_r_ '_' lr '

Ketua BPD

I
1

Lunas dibayar:: Telah Diverifikasi

Bendahara Deda, Sekretaris Desa,
I

I
.J...,,............,
I
 PEMERI NTAH KABUPATEN TAPIN
KECAMATAN ........
BADAN PERIUIUSYAWARATAN DESA
AlamatJalan Desa ........ Kode Pos........

Nomor .20't7
Lampiran
Perihal

KEPADA

di-
TEMPAT

......
Berdasarkan surat ...... Nomor:
tanggal... ......., periha|.....,......... Atau Dalam rangka
......r........... ., dengan ini Bapak/lbu/Sdr (i)
kami undang untpk berhadir pada:

Hartffanggal
Waktu
Tempat
Acara

Demikian disampaikan atas perhatian dan kehadiranya kami ucapkan terima

kasih,

KETUA BPD,
 DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Acara

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua BPD 1

2 Wakil Ketua BPD 2

3 Sekretaris BPD 3

4 Anggota BPD 4

5 Anggota BPD 5

b Anggota BPD 6

7 Anggota BPD 7

8 8

I I
10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

'19 19

20 20

KETUA BPD,