Mengetahui dan Menyetujui Dibayarkan tanggal ............................
Kepala Desa Branti Raya Pelaksana Kegiatan, Kaur Keuangan, Penerima,
AHMAD RIZAL ………………………………. ...........................................
Barang tersebut telah Pembebanan Terhadap Belanja
diterima dengan baik dan Telah dilakukan verifikasi Pajak yang dipungut cukup No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah Bendahara Barang Sekretaris Desa PPN Rp PPh Rp Rp Rp ……………………………….. ……………………………… Jumlah Rp