Pediatrics Module Notes (2019) - Disease

Hematologi-onkologi
Anemia

 Definisi:
o Hb, Ht, number of RBC/mm3 <2 SD normal
o Vary with age and gender
 Criteria (WHO, 1996)

Age Hb Ht
6 m/o – 5 y/o 11 33
5 y/o – 11 y/o 11.5 34
12 y/o – 18 y/o 12 36

 Anamnesis umum:
o Pucat dari kapan? Berulang? (akut  mikirin blood loss, kronik  mikirin yang lain)
o Lemas engga?
o Sesak engga? (uda fase compensated)
o Berdebar-debar?
o Riwayat pingsan?
 Pendekatan anemia:
o Causes: reduced production, increased destruction, blood loss

Anemia RBC, WBC, trombosit

rendah  Bone marrow
suppression:
Check WBC dan trombosit malignancy?
 Aplastic anemia
 Consider BMP

Isolated anemia

Reticulocyte index

<2 >2 Blood loss

 Cacing
 Inherited bleeding disorders

Decreased production Increased destruction

Normal Inherited
Microcytic Macrocytic Acquired
 G6PD  napthalene
 Anemia  Early iron  B12 defisiensi  Autoimmune
triggers hemolysis in
defisiensi besi deficiency  Folate defisiensi G6PD deficiency  AIHA
 Thalassemia  Anemia of  Alcohol  Spherocytosis  (use
trait chronic consumption deficits in erythrocyte Coomb’s
 Sideroblastic disease membrane protein  test)
anemia  Parvovirus osmotic fragility test  idiopathic
 Lead infection  Thalassemia (major)
exposure

 Anamnesis khusus:
o Anemia defisiensi besi
  Deplesi besi (ferritin menurun)  defisiensi besi (ferritin menurun, SI menurun)  anemia
defisiensi besi (ferritin menurun, SI menurun, TIBC meningkat + Hb turun)
 Intake nya gimana? Tanya pola makan  sufficient atau engga? 3x a day?
 Tanya apakah suka makan daging merah (ferrous iron, more easily absorbed) atau sayur
hijau (feri iron, less easily absorbed)
 Minum susu formula berapa banyak? Excessive milk consumption  calcium menghambat
iron absorption  pasien anemia def besi (normal is 500cc per day, no excess!)
 Tanya juga dikasih teh engga setelah makan? The (tannin) juga menghambat penyerapan
besi
o Dampak pada anak
 Ringan  koilonikia, atrofi papil lidah, glositis, stomatitis
 Berat  penurunan IQ, gangguan performa disekolah, penurunan daya tahun tubuh 
infeksi berulang
 Iron deficiency
o Causes decreased dendritic growth, and increased glutamate and GABA
activity (inhibitory)  causing reduced synaptic efficacy
o Causes hypomyelinasation  slower propagating of signals  reduced
processing speed
 Anamnesis
o Pucat kronis, lemes, gg performa di sekolah, sering infeksi (penurunan daya tahan tubuh)
o Faktor predisposisi/penyebab:
 Intake kurang
 PF
o Pucat tanpa tanda-tanda perdarahan  tanyak petekie, BAB hitam, epistaxis, gusi berdarah etc.
o Tidak ada hepatomegaly
o Koilonikia, stomatitis, atrofi papil lidah
 PP
o DPL  Hb, Ht, MCV, MCH,
o Apusan darah tepi  mikrositik hipokromik, target sel
o Ferritin dan SI rendah, TIBC meningkat
o Darah samar feces
o Feses lengkap  ada parasit?
 Ttx
o Pemberian zat besi
 Pemberian besi 1-2 weeks  sampai Hb naik
 Pemberian besi 1 bulan lagi  sampai storage besi penuh lagi
 Sebaiknya bentuk fero (lebih mudah diserap)
 3-6 mg/kgBB dibagi 2 dosis. Sebelum makan
 Sulfus ferrosus  elemental iron
 Evaluasi: Hb dan retikulosit seminggu sekali, SI dan ferritin sebulan sekali.
 HB NAIK 4-30 days. Iron store naik 1-3 monrhs.
o Transfusi
 Diperlukan jika Hb <6, atau Hb >6 tapi ada komplikasi seperti dehydration, operation, heart
failure, respiratory distress
 Diberikan PRC
 Caranya:
 BB x (Target – Hb) x 4  total
 Hb target 10.
 Hb < 5
o Inisial: 5 cc/kg/12 jam
o Naikkin dulu sampai 5
o Remainder  24 jam kemudian
 Hb > 5
o Inisial: 10-15 cc/kg/12 jam
o Remainder  24 jam kemudian

o Pencegahan dan pendidikan

o Pendidikan gizi
 ASI  penyerapan lebih tinggi daripada susu sapi
 Harus ASI eksklusif, ditambah MPASI saat >6 bulan.
 Susu formula Ca2+  menghambat penyerapan besi
 Kadar besi pada ikan, hati, daging  lebih tinggi dari pada leafy greens 
bayam/beras/kacang kedelai
 Penyerapan besi feri  dihambat oleh the dan calcium dalam teh
 Dipercepat oleh vitamin C
o Pemberian suplemen
 Pencegahan primer  pemberian ASI saja > 6 bulan dapat menyebabkan defisiensi besi,
oleh sebab itu perlu suplementasi besi sebagai pencegahan primer (kalau ibu memilih untuk
ASI doang)
 Bila menggunakan susu formula, pilihlah formula yang difortifikasi dengan besi.
o Pencegahan sekunder  Bayi yang memiliki 1 atau >1 faktor risiko  skrining ADB.
 Skrining  DPL, ferritin, SI, TIBC
Faktor risiko terjadi nya anemia defisiensy besi pada tahun pertama usia kehidupan

Diet Prenatal Sosioekonomi

o
o Hemolysis
 Anamnesis
 Ada kuning? Dari kapan?
 Riwayat transfusi di keluarga  thalassemia
 Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria  malaria
 Napthalene/kamper di rumah  G6PD
 Konsumsi obat2  AIHA
 PF
 Hepatosplenomegaly
 Lab
 Thalassemia:
o DPL  RDW meningkat
o Apusan darah tepi  acanthocytes, fragment cells
o Index Mentzer  MCV/kadar eritrosit  >13 ADB, <13 thalassemia trait
o Retikulosit naik
o Leukositosis  destruction of cells  BM makes normoblast  machine
counts as leucocytes  false leucositosis
o Anemia aplastic
 Anamnesis
 Tanyakan RF:
o Radiasi
o Zat kimia
o Tinggal deket bengkel/pom bensin
o Paparan logam berat
o Pemakaian anti nyamuk bakar
 PF
 Konjungtiva pucat, tidak ada organomegaly
 Lab
 Pansitopenia (WBC turun, RBC turun, thrombosit turun)
 Retikulosit turun
 Definitif  bmp
o ALL/AML (keganasan)
 Anamnesis:
 Prolonged fever, penurunan BB, night sweats, anorexia, bone pain, infeksi berulang
(turun WBC karena kebanyakan eritrosit abnormal)
 PF
  Konjungtiva pucat, KGB teraba, ada organomegaly (ini yang bedain keganasan vs
anemia aplastic)
 Lab
 ALL/akut  didominasi dengan eritrosit/satu lineage
 Terdapat sel blast
o Perdarahan
 Hemofilia  deep bleeding (hemathrosis, etc)
 ITP  prolonged bleeding

Perkembangan

Age Gross motor Fine motor Language Personal social

2 months Angkat kepala saat Tracks to midline Cooing Smiles
posisi tengkurep responsively
4 months  No head lag Reaches for object Laughs, squeals Looks at hand
 Merangkak
6 months Duduk sendiri Transfers object Babbles  Holds
from one hand to bottle
the other  Feeds self
from
bottle
9 months  Berdiri  Bangs two Mama dada, Waves bye bye
 Dari posisi blocks unspecific
berdiri, bisa together
duduk lagi  Pincer
grasp
12 months Jalan Puts blocks in a Mama dada, Drinks from cup
cup specific
15 months Jalan backwards Scribbles Follows Uses spoon and
commands fork

Diare

Definisi:
 < 7 days  akut, 7-14 days  prolonged, >14 days  kronik, >14 days, bacterial cause  persistent
 Buang air besar >3 kali dengan konsistensi cair dalam 24 jam yang berlangsung selama 7 hari/7-14 hari/ etc.
Principle:
 1. Cairan 2. Zinc 3. Nutrisi 4. Medikamentosa 5. Edukasi
Etiology
 Rotavirus  water diarrhea
 Distenteri  shigella, campylobacter
 Air cucian beras  cholera
Patofisiologi
 Osmotic diarrhea  lactose intolerance, sorbitol ingestion, rotavirus infection
o In rotavirus infection  destruction of apical membrane/villi  deficiency of brush border enzymes
such as lactase  osmotic gradient in lumen increases  water pullled into lumen  watery diarrhea
o In lactose intolerance  lactose is not absorbed  increases osmotic gradient in lumen  diarrhea
o Additional information:
 Lactose that is not absorbed is fermented in the gut by bacteria, makes excess H2 gas 
perkusi hipertimpani
 Lactose fermented into fatty acids, acidic stool  diaper rash/erytema natum in the child
 Secretory diarrhea  w/o blood (cholera) and w/ blood (dystentery  shigella, campylobacter jejuni)
o W/o blood  cholera  cholera toxin  adenylyl cyclase activation  cAMP upregulation 
prolonged opening of Cl- channels  secretion of ions, water into the lumen
o Loss of K+  hypokalemia  intestinal paralysis  perut pasien jadi kembung
Anamnesis
  Onset  sejak kapan?
 Duration  berapa lama? (acute < 7 days, prolonged 7-14 days, chronic >14 days, persistent >14 days but
bacterial cause)
 Quality  bau nya gimana? Bau asem (ada fatty acid, mikirin osmotic diarrhea), lendir? Darah? Warna?
 Quantity  berapa kali? Definisi diare adalah >3 kali BAB cair dalam 1 hari. >10g/kgBB/hari volume diare.
Volume banyak banget  lebih ke osmotic
 Alleviating/aggravating factors  sudah minum obat belum? Berkurang engga? Diare nya terjadi pas kapan?
Apakah setelah minum susu (lactose intolerance), apakah setelah jajan diluar, minum air minum dari mana?
Makanan kaleng? (botulinum)? Hygiene pasien bagaimana, apakah tidak cuci tangan/hygiene pasien kurang?
Adakah yang disekitar pasien yang sakit juga?
 Associated symptoms  diare + nyeri perut? Mual? Muntah? Demam? Sesak (kussmaul)? Kejang? Kembung
(hipokalemia)
 Status hidrasi:
o Lebih rewel?
o Lebih letargi, mengantuk? (penurunan kesadaran)
o Minum makin haus, apa engga mau minum sama sekali? Berapa kali minum jika pasien mau minum?
o Kapan pipis terakhir? (pipis normal 6-8 times, 2cc/kgBB/jam, dalam 6 jam minimal 1x pipis. Untuk
evaluasi status hidrasi  >1cc/kgBB/jam)
 Additional questions:
o Infeksi sebelumnya  batuk/pilek, sesak, nyeri telinga, BAK nyeri  diberikan antibiotik engga?
Jika iya  antibiotic associated diare  C. difficile
Pemeriksaan fisik
o (PPK)  mild: <5% moderate 10-15%, severe >15%
o Mild
 General condition: thirsty, alert
 TTV
 Nadi: tidak takikardi, pulsasi palpable,
 BP: normal
 RR: normal
 PF
 Fontanelle: normal
 Mata: normal, masih ada air mata
 Mucosa mulut: normal, basah
 Skin turgor: normal
 Skin perfusion: normal
 Additional
 Urinary output: normal
o Moderate
 General condition: More thirsty, alert, irritable
 TTV
 Nadi: takikardi, pulsasi lemah
 BP: ortostatic hypotension
 RR: deep, may be rapid  mulai curiga pernafasan kussmaul yang menandakan
acidosis metabolik
 PF
 Fontanelle: sedikit cekung
 Mata: air mata lebih sedikit
 Mucosa mulut: kering
 Skin turgor: sedikit reduced
 Skin perfusion: normal
 Additional
 Urinary output: oligouria
o Severe
 General condition: letargi, drowsy
 TTV
 Nadi: takikardi, pulsasi sangat lemah atau tidak ada
 BP: hypotension
 RR: deep and rapid  nafas kussmaul?
 PF
 Fontanelle: sangat cekung
  Mata: air mata tidak ada
 Mucosa mulut: sangat kering
 Skin turgor: sangat reduced
 Skin perfusion: mottled
 Additional
 Urinary output: anuria (tidak pipis sama sekali selama 6 jam)
 Tanda komplikasi
o Kembung  hipokalemi
o Kejang  hipo/hipernatremi
o Nafas kussmaul  asidosis metabolik
 Penunjang
o DPL
o Diffcount  check BENLM nya gimana, kalau leucositosis  bakteri, limfositosis  mikirin viral
o Feses lengkap  misal curiga infeksi bakteri atau parasit
 Makroskopis  konsistensi, lendir, warna, darah, bau
 Mikroskopis  leukosit, eritrosit, parasit, bakteri
o Elektrolit  check kalau ada imbalance  koreksi
o AGD  jika pasien kussmaul, atau check AGD aja sih just to make sure
 Ttx
1. Cairan
2. Zinc
3. Nutrisi
4. Antibiotik
5. Edukasi

1. A. Cairan
 Tanpa dehidrasi
o New oralit 5-10 cc/kg BB setiap muntah atau diare
o Continue ASI
 Dehidrasi ringan sedang
o Oral
 ORS diberikan 75 cc/kgBB dalam 3 jam
 5-10cc/kgBB setiap muntah atau diare
o Parenteral  RL, NaCl, Kaen3B
 Muntah setiap kali anak minum, even kalau sedikit2 atau pakai NGT.
 BB 3-10 kg  200cc/kgBB/hari
 BB 10-15 kg  175cc/kgBB/hari
 BB >15  135cc/kgBB/hari
 Dehidrasi berat
o RL, RA
 Umur <12 bulan  1 jam pertama 30 cc/kgBB, 5 jam berikutnya 70cc/kgBB
 Umur >12 bulan  ½ jam pertama 30 cc/kgBB, 2 ½ jam berikutnya 70 cc/kgBB.
 Bila pasien sudah mau dan dapat minum  masukan cairan per oral 5 cc/kgBB selama
proses hidrasi
B. gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
 Hipernatremia (Na >155 mEq/L)
o D5 ½ NS
o (0.6 x kgBB) x 1 – (Na target/Na sekarang) x 1000 ml
 Hiponatremia (Na <130 mEq/L)
o NaCl 3%
o Setelah rehidrasi, kadar natrium di check ulang.
o Kalau masih hiponatremia:
 Na koreksi = 0.6 x (125 – Na sekarang) x kgBB  dalam 24 jam
 Hiperkalemia ( K > 5 mEq/L)
o Ca glukonas 10%, dosis 0.5 – 1 cc/kgBB IV selama 5-10 menit.
o Monitor EKG
 Hipokalemia (K < 3.5 mEq/L)
o Definisi
 Kalau ringan w/o ECG changes (inverted T, U wave)  berikan oral. 1-3
mEq/kg/hari, 3-4x/day
  IV diberikan jika simtomatis.
o Dosis
 3.0 – 3.5  ringan  0.25 mEq/kgBB dalam 1 jam
 2.5 – 3.0  sedang  0.50 mEq/kgBB dalam 2 jam
 < 2.5  berat  0.75 mEq/kgBB dalam 3 jam
2. Zinc
 Benefits:
o Menurunkan volume tinja
o Menurunkan frekuensi BAB
o Menurunkan relapse
o Membantu reepitelisasi usus
 Dosis:
o < 6 bulan  10 mg/hari
o > 6 bulan  20 mg/hari
3. Nutrisi
 Asi continue
 Makanan sedikit-sedikit tapi sering, atleast 6x/ a day
 Buah2 terutama pisang
 No fibres
4. Medikamentosa
 Antibiotik  disenteri atau kolera
 Irrational antibiotik use  C. difficile growth
 Dosis
o Kotrimoksazole  1st line
o Cefixime  3rd line
o Metronidazole (antiparasite)  50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis
5. Edukasi
 Come back if  demam, tinja berdarah, sangat haus, diare makin sering/tidak membaik dalam 3
hari
 Diajarin cara prepare ORS dengan benar
o 200 cc air, 1 sdt gula, ¼ sdt garam
 Langkah promotif/preventif:
o ASI continue
o Cuci tangan sebelum makan
o Buang air besar di jamban
o Imunisasi campak
o Makanan penyapihan yang benar
o Air minum yang bersih  air dari gallon, bottle
o Memasak makanan dengan benar

Neurologi

Kejang demam/meningitis/encephalitis

 Kejang atau tidak?

1. Awitan  mendadak
2. Kesadaran  terganggu
3. Aktivitas motorik  sinkron
4. Sianosis  sering
5. Gerak bola mata abnormal  hampir selalu
6. Serangan khas  sering
7. Lama  detik-menit
8. Dapat diprovokasi  jarang
9. Eeg iktal  abnormal
 Definisi
o Kejang demam
  Bangkitan kejang yang terjadi pada anak usia 6 bulan – 5 tahun, didahului oleh demam >38,
tidak diakibatkan oleh proses intrakranial ataupun kelainan metabolik (elektrolit)
o Epilepsy bangkitan kejang minimum 2x, interval >24 jam
 Etiologi
o Pada kejang demam  fever causes hypersynchronous discharges in brain
o Pada meningitis  pneumococcus pneumonia, Hemophilus inflenza B
o Pada encephalitis  HSV (focal), arbovirus (dengue/zika  global)
o Pada epilepsy  hypersynchronous discharges in brain caused by increased excitability
 Patofisiologi:
o Kejang demam
1. Elevation of brain temperature  opening of temperature-sensitive ion channels  high
frequency burst of action potentials  recruitment of neighbouring neurons  massive
hypersynchronous discrharge that can travel throughout the brain!
2. Fever  endogenous pyrogen - interleukin 1B synthesis in hippocampus  increase
neuronal excitability  high frequency burst of action potentials  recruitment of
neighbouring neurons  hypersynchronous discharge
o Focal/focal with secondary generalisation
 Hypersynchronous discharge begins in a discrete region of cortex (focal)
 Discharge spreads to neighbouring regions, may spread to other hemisphere via corpus
callosum or thalamus (secondary generalised)
 Seizure initiation is characterized by two concurrent events: 1) high-frequency
bursts of action potentials, and 2) hypersynchronization of a neuronal population
(recruitment of surrounding neurons)
o Primary generalised
 Hypersynchronous discharge begins in the thalamus, and relays to different parts of the brain
from the thalamus
 Propagation of hypersynchornous discharge begins in the thalamus
 Anamnesis
o Disertai demam tidak?
o Kejang nya bagaimana?
 Terjadi tiba-tiba? Ada biru atau tidak?
 Umum/ fokal? Kalau umum  mata mendelik ke atas, tonik-klonik. Kalau fokal  mata
mendelik ke sampik, gerakan 1 extremitas seperti tangan aja, kaki aja
o Berapa lama kejangnya? Sampai 30 menit engga? Hati2 status konvulsivus/epileptikus. Pada pasien
kejang >30 menit  lactic acidosis dan hipoglikemi.
o Pernah kejang sebelumnya? apakah pertama kali? Kalau pernah sebelumnya  lebih dari 24 jam 
epilepsy!
o Kesadaran saat kejang bagaimana?
o Setelah kejang  apakah ada defisit neurologis atau penurunan kesadaran?
 Biasanya jika ada, lebih mengarah ke infeksi ssp.
 Meningitis  meningeal signs positive. Biasanya engga ada penurunan kesadaran
tapi pada meningitis yang hebat, inflamasi menekan parenkim otak  RAS system
affected  pasien penurunan kesadaran
 Encephalitis  meningeal signs negative. Biasanya progressive penurunan
kesadaran. Biasanya ada focal neurological deficit
o Defsit neurologis berupa anosmia, aphasia, gg. perilaku, etc.
o Riwayat kejang demam dan epilepsi dikeluarga gimana?
 Kalau ada riwayat  pelepasan muatan listrik lebih mudah
o Tanyakan imunisasi PCV (pneumococcus seperti streptoccocus pneumonia, HiB)  soalnya bisa
bikin meningitis bakterialis
o Tanyakan kontak TB  bisa meningitis TB
o Eksplorasi demam – cari fokus infeksi
 GI, respi, UTI, telinga. Demam dari mana?
 PF
o Status neurologis
 Kesadaran GCS
E/M/V
Cranial nerve examiation  III, IV, XI & 7
 XI  move shoulders
Physiological reflex Deep tendon reflex
 Biceps, triceps, patellar, achilles
Notes
 Hyperreflex, spasticity  UMN
 Hyporeflex, flaccidity  LMN
Meningeal signs  Kaku kuduk
 Brudzinski I
Usia <1 thn tidak ada. Jadi di lumbar  Brudzinski II (Lasegue and
puncture aja, apalagi anak usia 6 bln – 1 Kernig)
tahun without imunisasi PCV dan HiB
Pathological reflex Babinsky  (+)  UMN

o Suhu tubuh  konfirmasi anak demam atau tidak

o Tanda infeksi diluar SSP  lihat telinga nya gimana, lihat hidung nya gimana da sekret engga, lihat
farings nya gimana hiperemis atau tidak, lihat OUE merah engga, lihat ada eritema natum tidak.
 PP
o Apa aja?
 Demam  DPL, diffcount, feses lengkap, urin lengkap
 Kejang  gula darah, elektrolit serum
 Biasanya lumbal puncture pada anak <1 thn, karena takutnya malah meningitis. Tapi pada
pasien yang looks well, kejang demam sederhana, imunisasi lengkap (terutama PCV dan
Hib)  ga usah lumbal puncture
o Indikasi lumbal puncture
 Meningeal signs (+)
 Pada bayi usia 6 bln – 1 thn yang tidak dapat PCV dan HiB
 Ttx
o Antipiretik 5-10cc
o Intermittent/prophylaxis, jika anak ada RF:
 Neurological defisit yang berat, misal pada CP
 Kejang demam 4 kali dalam setahun, atau 3 kali dalam 6 bulan
 Kejang yang terjadi <38 derajat
 Dosis
 Diazepam PO 0.3 mg/kgBB/kali, selama 48 jam pertama demam
 Dosis maximum: 7.5 mg/kali
o Rumatan
 Pada kejang >15 menit
 Pada kejang fokal
 Pada pasien dengan kelainan neurological nyata sebelum/sesudah kejang (sblm: CP)
 Dosis
 Phenobarbital 3-4 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis
 Valproic acid 15-40 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
  Algoritme kejang

Edukasi kejang demam:

 Terdapat faktor risiko kejang berulang, which is:
o Riwayat kejang demam dalam keluarga
o Usia 6 bulan – 1 tahun (intinya <1 tahun)
o Temperature <38 saat kejang
o Interval antara demam dan kejang pendek
 Kejang demam  kejang occurs within 12-24 hours of demam
 The shorter this interval is, the more likely it will occur again.
 Kejang demam bisa menjadi epilepsy:
o Riwayat epilepsy dalam keluarga
o Kejang demam complex

Indikasi rawat:
o Kejang demam pertama
o Kejang demam kompleks

Respirologi

Infeksi respiratorik akut (Rhinitis, faringitis, pneumonia, bronkioltisi)

Pneumonia

 Etiologi:
o In all age groups: streptococcus pneumonia (group B)  is the most common cause of bacterial CAP
in all age groups
o < 5 years  most common viral causes
o <3 years  most common is RSV. However:
  2 – 24 months: RSV, hemophilus influenza A dan B, parainfluenza, rhinovirus, chlamydia
trachomatis,
 2 months – 5 years: RSV, hemophilus influenza A dan B, parainfluenza, rhinovirus
 Anamnesis
o Pada anak demam, batuk, sesak  curiga pneumonia
 Mulai batuk kering jadi produktif, batuk sejak kapan
 Sesak sejak kapan
 Demam sejak kapan
 Tampak lemes sejak kapan  bisa minum/makan?
 Pertama kali atau berulang.
o Kalau berulang: mikirkan asma
 Tanyakan RF:
o Premature baby
o PJB  L to R  increases blood flow to lungs  lebih rentan terkena
pneumonia
o Imunisasi tidak lengkap  pneumoccocus (PCV), HiB, influenza
o Gizi kurang/gizi buruk  rentan pneumonia
o ASI tidak eksklusif  ASI memberikan kekebalan tubuh bagi bayi
 PF
 KU: kesadaran pasien bagaimana? Bisa meningitis bakterialis (kalau streptococcus
pneumonia atau Hib)
 TTV  RR meningkat, demam, pulse oxymetri  <90%, terdpat hypoxemia
karena gg. Perfusi di alveolus
 PF  nafas cuping hidung, retraksi (inspiratory effort), ronki basah (halus?)
o Kenapa inspiratory effort? Jadi terdapat gangguan perfusi, therefore V/Q
mismatch  pasien hypoxemia. Karena itu, anak harus meningkatkan
work of breathing nya  terjadi retraksi dan nafas cuping hidung dll.
 PP
 Radiologi  tidak rutin dilakukan. Untuk pneumonia berat bisa untuk follow up.
 DPL, diffcount  etiologi
 CRP  bacterial cause
 Gram sputum  ?
 Procedure diagnostic:
 Bayi kurang dari 2 bulan
o Pneumonia berat: napas cepat atau retraksi yang berat
o Pneumonia sangat berat:
 Tidak mau menetek/minum
 Kejang
 Letargis
 Demam atau hipotermia
 Bradipnea atau pernapasan ireguler
 Anak umur 2 bulan – 5 tahun
o Pneumonia ringan : napas cepat
o Pneumonia berat : retraksio
o neumonia sangat berat : tidak dapat minum/makan
o Kejang
o Letargis
o Malnutrisi
 Ttx
 Umum:
o O2 1-2L/menit dengan NK/sungkup
  Observasi 4 jam sekali, periksa saturasi O2 setiap kali
o Pada pneumonia berat atau asupan per-oral kurang
 Diberikan cairan IV
o Antipiretik 10-15 cc/kgBB 4-6 kali per hari
o Nebulisasi dengan B2 agonis dan atau NaCl  meningkatkan mucocilliary
clearance
 Antibiotik:
o Dibawah < 5 tahun  pneumonia ringan  berikan amoxcilin PO
o Neonatus – 2 bulan
 Lini I  ampisilin + gentamisin
− Ampisilin IV  100 mg/kg/hari, setiap 6 jam
− Gentamisin IV  50,000 unit/kg/kali, setiap 4 jam
o > 2 bulan
 Lini I
− Ampisilin IV  100 mg/kg/hari, setiap 6 jam
− Jika tidak membaik after 3 days  kloramphenikol
o Kloramphenikol  100 mg/kg/hari, setiap 6
jam
 Lini II  ceftriaxone
− 50 mg/kg/kali, 1x sehari
 Nutrisi
o Sesak berat  NGT
 Kriteria pulang
 Gejala pneumonia membaik, seperti sesak etc
 Intake per oral baik, adekuat
 Antibiotik PO dapat diteruskan
 Rencana kontrol
o Ddx:
 Bronkiolitis, asma
o Bronkiolitis
 Anamnesis
 Sesak, demam, batuk kering/mengi  khas bronkiolitis + gejala nasal, rhinorrhea
 < 2 thn biasanya
 Poor feeding, sama seperti pneumonia
 PF
 RR meningkat
 Ekspirasi memanjang/expiratory effort, wheezing
 Hyperinflasi paru karena air trapping, saat di perkusi  hypersonor
 PP
 DPL, diffcount  cari etiologi
 AGD  karena air trapping jadi CO2 nya terperangkap, bisa acidosis anaknya.
 Ttx
 1-2 L/m NK O2
 Jika klinis dan penunjang sesuai dengan bronkiolitis, antibiotik tidak perlu
diberikan.
  Jika ragu  diagnosis dengan bronkopneumonia
o Antibiotik sesuai dengan pneumonia
o Asma
 Anamnesis
 Sesak, batuk/wheezing, batuk dengan sputum
o Namun, gejala sesak/batuk timbul episodik
o Batuk pada pagi hari, batuk jika udara dingin, ada wheezing
o Eksplorasi pajanan yang konsisten  sesak terjadi kapan? Apakah setelah
exercise? Setelah terpapar dengan udara dingin? Atau kalau ada binatang
peliharaan  terpapar dengan bulu kucing?
o Faktor pencetus:
 Iritan: asap rokok, suhu dingin, udara kering
 Alergen: bulu hewan, debu
 Aktivitas fisik: menangis, exercise
 Riwayat asma dikeluarga
 Variabilitas  gejala memberat malam hari
 Reversibilitas  Gejala menghilang jika pencetus dihilangkan, atau diberikan obat,
misalnya B2 agonist.
 PF
 Batuk, sesak, audible wheeze
 Dermatitis atopi, rhinitis allergy  cari gejala alergi yang lain
 Allergic shiners, geographic tongue
 Classification
 Ringan  masih bisa kalimat
 Sedang  kata-kata
 Berat  letargis, suara nafas tidak terdengar

Tuberkulosis

 Etiologi:
o MTB
 Pathophysiology:
o
 Anamnesis:
o Batuk > 2 minggu  non remitting, intensitas memberat seiring waktu
o Demam > 2 minggu
o BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
o Malaise >2 minggu
o Nafsu makan tidak ada/berkurang
o Gagal tumbuh  pasien FTT
 PF
o Umum:
 Tidak ada penemuan specific. Biasanya pasien bisa low grade fever (37.5 to 38) yang
prolonged
 Bisa dengan gizi kurang/gizi buruk
o Specific:
 TB kelenjar  regio colli  >2 cm. Multiple, biasanya confluence
 TB otak/meninges  meningitis TB, tuberkuloma otak
 TB skeletal coxitis, spondylitis (gibbus), etc
 TB kulit  scrofuloderma
 TB mata
 TB GI  chessboard phenomenon
 PP
o DPL dll.
o Mantoux test. >10 mm within 48-72 hours  positive. Pada immunocompromised  >5 mm.
 < 5  negative
 5-7  meragukan, ulangi lagi in 2 weeks
 0.1 ml tuberculin, intracutan
 Kalau positif  infeksi TB atau TB aktif.
 o Foto rontgen
 Pembesaran kelenjar hilus/paratracheal
 Milier
 Kalsifikasi
 Atelektasis
o Mikrobio
 BTA
 Biakan dengan lowenstein-jensten
 Test cepat molekuler  GeneXpert
o Igra  ukur interferon di tubuh
 Quantiferon, T spot
o Patologi  biopsy jaringan, bisa FNAB
o LP  pada TB milier untuk lihat ada engga meningitis TB
 Sampel
o Induksi sputum dengan salbutamol atau Nacl
o Bilas lambung
o Dahak keluarin
 Ttx
o Fase intensive  4 bulan
o Fase lanjutan  2 bulan

No Kriteria diagnostik Tahap awal Tahap lanjutan

1 TB paru (BTA negatif) 2HRZ 4HR
2 TB kelenjar
3 TB efusi pleura
4 TB paru (BTA positif)
5 TB paru + kerusakan paru luas 2HRZE 4HR
6 TB ekstraparu (selain TB kelenjar, TB
efusi pleura, TB meningitis, TB tulang) 
TB kulit, TB GI
7 TB tulang 2HRZE 10HR
8 TB meningitis
9 TB milier

Berat badan (kg)

 Efek samping obat

o RHZE
 R (Rifampisin)  cairan tubuh berwarna orange/merah, trombositopenia, hepatitis,
peningkatan enzim hati
 H (isoniazid)  neuritis perifer, hipersensitivitas
 Z (pirazinamid)  arthralgia
 E (etambutol)  neuritis optik, penurunan visual acuity, colour blindness (merah-hijau)
 Edukasi
o Pengobatan TB berlangsung lama, minimal 6 bulan, tidak boleh terputus, dan harus kontrol teratur
tiap bulan.
 o Obat rifampisin dapat menyebabkan cairan tubuh (air seni, air mata, keringat, ludah) berwarna merah.
o Secara umum obat sebaiknya diminum dalam keadaan perut kosong yaitu 1 jam sebelum makan atau
atau 2 jam setelah makan.
o Bila timbul keluhan kuning pada mata, mual dan muntah, segera periksa ke dokter

Infeksi tropis

Demam berdarah dengue

 Introduction
o DD vs DBD  Dua2 ada gejala perdarahan dan ptekie positif. Bedanya cuma  DBD sudah ada
plasma leakage, jadi bisa berupa ascites, pleural effusion dll.
o Hari sakit 3-4  keluar ruam rubeiliform
o Trombositopenia < 100,000  RF perdarahan
 Anamnesis
o Demam langsung tinggi (>39), 2-7 hari, terus-menerus, dapat mencapai 40 derajat:
 + gejala perdarahan (petekie, epistaxis, gusi berdarah)
 + malaise, arthralgia, myalgia
 + gejala GI (mual, muntah, nyeri abdomen)
 + sakit kepala, retroorbital pain (nyeri saat menggerakan bola mata)
o Demam mengilang setelah hari ke-3
 PF
 TTV  caution tanda2 syok setelah 3 hari demam, kalau demam turun namun kondisi memburuk, misalnya
pada pasien terdapat warning signs:
o Abdominal pain
o Persistent vomiting
o Letargi
 Rumple leed positif  Uji bendung positif (≥10 petekie/inch2) 2.8 cm x 2.8 cm
  Petekie pada ekstremitas, ketiak, muka
 Epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan GI,
 Hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae kanan  sering pada DBD
 Fase kritis
o Terjadi selama 24-48 jam
o Terdapat warning signs
o Peningkatan hematokrit >20% di atas nilai dasar  hemokonsentrasi adalah tanda plasma leakage
o Tanda perembesan plasma  efusi pleura dan asites
 Foto dada (dengan posisi right lateral decubitus=RLD) dan ultrasonografi dapat mendeteksi
perembesan plasma tersebut.
o Penurunan kadar albumin <3.5 g  plasma leakage
o Tanda-tanda syok:
 Anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran
 Nafas cepat
 Nadi cepat dan teraba lemah, sampai tidak teraba
 Hipotensi, tekanan nadi ≤20 mmHg, dengan peningkatan tekanan diastolik
 Akral dingin, capillary refill time memanjang (>3 detik)
 Diuresis menurun (< 1ml/kg berat badan/jam), sampai anuria.
 Normal 1-2 cc/kgBB/jam
o Komplikasi syok  berupa asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit, kegagalan
multipel organ
 Fase recovery
o Convalescence rash  bekas ptekie mengilingi batas pucat
o Pruritus menyeluruh
 Diagnosis (WHO, 2011)
o Kriteria klinis:
 Demam tinggi mendadak, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari
 Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena
 Pembesaran hati
 Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (≤20 mmHg), hipotensi, akral
dingin, CRT > 2 detik
o Kriteria laboratorium
 Trombositopenia (≤100.000/mikroliter)
 Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit  20% dari baseline
 Diagnosis dikonfirmasi dengan pemeriksaan deteksi NS1 dan atau uji serologi IgM/IgG anti
dengue.
o 2 kriteria klinis pertama (demam + manifestasi perdarahan) + trombositopenia + hemokonsentrasi
 Criteria (semua trombositopenia < 100,000, peningkatan hematokrit >20%)
o DBD I  RL positif + tanda perembesan plasma
o DBD II  RL positif + tanda perembesan plasma + perdarahan spontan (gusi berdarah, epistaxis etc)
o DBD III  I dan II ditambah kegagalan sirkulasi (DSS etc)  DBD dengan syok terkompensasi
o DBD IV  syok hebat, nadi dan TD tidak terdeteksi
 Komplikasi:
o Dengue encephalopathy
o Overload cairan  edema paru, gagal jantung
 PP
o Lab
 DPL
 Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1-5 (febrile phase)
 Uji serologi IgM dan IgG anti dengue
 Antibodi IgM anti dengue  hari ke-5, puncak hari sakit ke 10-14 (minggu ke2)
 Antibodi IgG anti dengue  pada infeksi primer  minggu ke- 2 sakit – bertahun2
o Infeksi sekunder IgG  terdeteksi sejak awal sakit.
 Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi sekunder.
Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi primer namun apabila IgM:IgG rasio
<1,2 menunjukkan infeksi sekunder.
o Radiologis
 Distress pernafasan  right lateral decubitus

 Ttx
o Fase demam
 Antipiretik + cairan oral/rumatan, pemantauan setiap 12-24 jam
 Antipiretik 10-15 cc/kgBB/hari
 Cairan IV rumatan menurut holliday-segar + 5% deficit

 Ttx fase kritis  DBD III  sindrom syok dengue terkompensasi

o Berikan oksigen 2-4l/menit
o Berikan cairan resusitasi kristaloid 20 cc/kgBB dalam waktu 10-20 menit
o Cek hematokrit
o Bila syok teratasi:
 Berikan cairan 10cc/kgBB selama 1-2jam
 Jika sirkulasi stabil  diturunkan cairan bertahap:
 7, 5, 3, 1,5 cc/KgBB/jam
 Umumnya cairan diberikan 24-48 jam pasca resusitasi. Stop maksimal 48 jam.
o Bila syok tidak teratasi cek A-B-C-S (AGD,Bleeding,Calcium,Sugar)
 Ttx fase kritis  DBD IV  sindrom syok dengue tidak terkompensasi (nadi dan TD tidak terdeteksi)
o Berikan oksigen 2-4l/menit
o Berikan cairan resusitasi kristaloid 20 cc/kgBB dalam waktu 10-20 menit
o Cek hematokrit
o Langsung check A-B-C-S
o Bila syok teratasi:
 Berikan cairan 10cc/kgBB selama 1-2jam
 Jika sirkulasi stabil  diturunkan cairan bertahap:
 7, 5, 3, 1,5 cc/KgBB/jam
 Umumnya cairan diberikan 24-48 jam pasca resusitasi. Stop maksimal 48 jam.
o Bila syok tidak teratasi:
 Check Ht
 Check A-B-C-S
 Koreksi asidosis, hipoglikemi, hipokalsemia
o

Ht turun: Ht naik:
 Perdarahan   Bolus ke-2
transfusi kristaloid/koloid
20cc/kgBB dalam
10-20 menit

 Pasien dapat dipulangkan apabila telah terjadi perbaikan klinis sebagai berikut:
o Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik
o Nafsu makan telah kembali
o Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi teratur
o Diuresis baik
o Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok
 o Trombosit >50.000 /mm3
 Edukasi
o Pencegahan/pemberantasan DBD  tindakan 3M, yaitu:
 Menguras tempat penyimpanan air  1 minggu/sekali
 Menutup tempat penampungan air
 Mengubur/membuang barang bekas yang dapat menampung air
o PLUS
 Hindari gigitan nyamuk teruatam pada pagi dan sore hari  pakai kelambu, autan

Growth, development, puberty

Growth  hyperplasia and hypertrophy of cells and matrixes

Development  maturation of function

Pediatric stages of development

 Neonate (0-1 month old)
 Infancy (0-1 years old
 Toddlerhood (1-2 years)
 Preschool (3-5 years)
 School age (6-9 years)
 Adolescent (10 – 20 years)

Factors affecting growth and development:

 Genetic factors
 Environmental factors
o Nutrition
o Infection
o Injury
o Social/emotional/cultural factors

ASI

Physiology of breastfeeding

1. Baby uses rooting + sucking + swallowing reflex  to locate nipple + feed

2. Tactile receptors in nipple activated
3. Hypothalamus  anterior and posterior activated
a. Anterior pituitary  prolactin (pro di depan)  milk production
b. Posterior pituitary  oxytocin  contraction of myoepithelial cells  milk ejection

Content
 BF done 15-20 minutes.
o If <10 minutes  hypergalaktia, no fat for weight gain + brain development  BB faltering
 Foremilk  glucose
 Hindmilk  fat  for brain development

Feeding technique
 Positioning  kepala/leher, batang tubuh bayi, menghadap tubuh ibu. Leher bayi di pegang ibu.
 Latch on  Dagu bayi touching the breast. Mulut bayi meliputi sampai areola, cuma sedikit areola yang
keliatan di atas. Bibr bayi menjulur keluar
 Sufficiency of BF
o Nilai BB naik atau tidak
 Trim I (1-3 months)  25-30 g/day
 Trim II (3 months – 6 months)  20g/day
 Trim III (6 months – 9 months)  15g/day
 Trim IV (9 months – 12 months)  10g/day
 > 1 tahun  min. 2 kg/tahun
o 10% decrease tolerance for first week of life. Second week of life  BB must be the same as birth
o Voiding 6-8 times/day
 o BAB 4-6 times/day
o Feed on demand  every 2-3 hours
 2 hours  12 times
 3 hours  8 times
Baby feeding cues
 Early  stirring, mouth opening, turning head
 Mid  sretching
 Late  crying

Storage
 Freshly expressed
o RT  4 hours
o Cooler  24 hours
o Fridge  5-7 days
o Freezer  3 -4 months
 Thawed (previously frozen)
o Fridge  24 hours
IMD
 Mother  reduce uterine contractions  post birth bleeding decreased
 Child  colostrum provides immunity
Feeding
 6 – 8 bulan  70% ASI, 30% MPASI
 9 – 11 bulan  50% ASI, 50% MPASI
 >12 bulan  30% ASI, 70% MPASI

Breastfeeding
 8 – 12x/day, sampai payudara terasa kosong
 ASI  15 – 20 minutes
o Foremilk  glucose
o Hindmilk  fat. This is needed!
Susu:
 ASI/sufor biasa = 0.67cal/1cc
 BBLR/premature = 0.81/1cc
 Infantrini = 1cal/1cc
 Pediasure = 1cal/1cc
 MCT/pregistmil  untuk bayi kuning

Dietary regimen
 Usia 6 bulan  halus
 Usia 8 bulan  saring, finger food
 Usia 9 bulan  nasi TIM
 Usia 12 bulan  makanan keluarga

Kesiapan MPASI
o Kesiapan fisik
o Reflex ekstrusi menghilang
o Menahan kepala tetap tegak
o Bisa didudukin atu duduk sendiri
o Kemampuan oromotor
 Bisa menelan makanan yang lebih kental/padat
 Bisa memindahkan makanan dari depan ke belakang mulut
o Kesiapan psikologis
o Keinginan makan
o Bila lapar  badan medekati makanan
o Kenyang  badan menjauhi makanan

Feeding practice  depends on (1) maturation of neuromotoric system (2) maturation of GI system (3) maturation of
immunological system
o Scheduling
 No longer than 30 minutes
 Regular timings
 o Environment
 No forceful feeding
 Neutral environment
 Not as a reward
 No watching TV/bermain
o Procedure
 Small and frequent feedings
 Solids first, liquids last
 If child throws food in a fit, terminate feeding

Infant formula

Codex alimentarius

 Caloric density:
o 0.67 calories/cc
 Protein
o Whey to casein 60:40
 Fat
o 50% calories from fat
 Carbohydrate
o Lactose  beneficial effect on Ca, Zn, Mg absorption
 Micronutrients
o Hgiher vitamina and mineral content than human milk

Formula
 Ready to feed
 Concentrate
 Powder

Cow’s milk  high renal solute load

How to prepare formula

1. Clean and disinfect surface
2. Wash hands with soap and water, dry with something disposable
3. Boil water
4. Read instructions
5. Pour hot 70 derajat water into sterilised bottle
6. Add formula into boiling water
7. Mix
8. Cool by holding in water
9. Check temperaure  drops in volar
10. Feed infant
11. Throw away unused milk within 2 hours

Gizi dan nutrisi

Decreased weight  FTT  decreased height  stunting  decreased HC

Weight faltering  weight curve deviates downwards across 2 percentiles
Asuhan Nutrisi Pediatrik

At risk of FTT ec ASI tidak cukup  perbaiki positioning dan latch on, evaluasi kenaikan BB 1-2 minggu  At risk of
FTT menetap 
o < 4 bulan  susu formula sesuai CODEX
o >4 bulan  nilai kesiapan menerima MPASI
o nilai oromotor maturation  bisa menelan makanan yang lebih padat, bisa memindahkan makan dari
depan ke blkg mulut
 Growth chart
 WHO  0-5 thn
 >5 thn  CDC
 Jika BB/TB >1 SD atau >110%  check IMT, menggunakan graph IMT.
 Soalnya dengan nilai tersebut  risk factor untuk obesitas. Pakai graph IMT untuk menentukan apakah pasien
obesitas atau tidak.
o 0-2 tahun  IMT WHO
o 2 – 18 tahun  IMT CDC

1. Assessment
a. Penentuan status gizi
i. BB/U
ii. TB/U
iii. BB/TB
1. Status gizi? 0-5 tahun  WHO criteria, 5-18 tahun  Waterlow criteria
2. BB/TB  search for BB ideal by using height first. (answer in %)
3. If BB/U  search for BB udeal by using age first. (answer in %)
b. Masalah yang berhubungan dengan proses pemberian makanan
c. Diagnosis klinis pasien

>120%
100-110%

 Kondisi tertentu  edema anasarka, organomegaly  pakai LiLa

 Pasien tidak bisa berdiri  pakai arm span (for height)

2. Requirement
a. RDA (menurut height age) x BB ideal
b. REE x faktor aktivitas x faktor stress
3. Rute
a. Oral/enteral?
i. Kontra pemberian makanan melalui GI system  obstruksi saluran cerna, perdarahan
saluran cerna, tidak berfungsinya saluran cerna
ii. Enteral  nasogastric/nasojejunic (<14 days), gastrostomy/jejunostomy (>14 days)
b. Parenteral
i. Akses perifer < 14 days
ii. Akses central >14 days
4. Dietary regimen
a. Sesuai usia dan maturasi fungsi oromotor
 0-6 bulan  ASI eksklusif
 6 bulan-1 tahun  ASI dan/atau formula + makanan pendamping (buah, sayur, etc.)
 1-2 tahun  makanan keluarga + ASI dan/atau susu sapi segar
 > 2 tahun makanan keluarga
 Jenis sediaan makanan untuk enteral disesuaikan dengan fungsi gastrointestinal dan dapat dibagi
dalam beberapa jenis, yaitu:
 o Polimerik  makronutrien intak  ditujukan untuk fungsi gastrointestinal yang normal,
terbagi menjadi formula standar dan formula makanan padat kalori
o Oligomerik (elemental)  biasanya terbuat dari glukosa polimer, protein terhidrolisat,
trigliserida rantai sedang (MCT, medium chain triglyceride)
o Modular  terbuat dari makronutrien tunggal
b. Evaluasi
i. Acceptability  like/dislike
ii. Tolerance  side effects  vomiting, diarrhea
iii. Efficacy  BB naik
1. Trim I (1-3 months)  25-30 g/kgBB/day
2. Trim II (3 months – 6 months)  20g/kgBB/day
3. Trim II (6 months – 9 months)  15g/kgbB/day
4. Trim IV (9 months – 12 months)  10g/kgBB/day

Gizi buruk

 Definisi:
o Keadaan klinis akibatkan tidak terpenuhinya kebutuhan protein dan energi (kwashiorkor (protein),
marasmus (energy), marasmus-kwashiorkor)
 Karena: A) asupan yang kurang, (B) kebutuhan yang meningkat (C) dua-duanya
 BB/TB
 < -3 z score
 < 70%
 LILA < 11.5 cm
 Anak dengan gizi buruk harus dirawat, karena memerlukan tata laksana awal yang
komprehensif. Keadaan gizi buruk hampir selalu disertai dengan defisiensi nutrien
lain. Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 bentuk, yaitu: kwasiorkor, marasmus,
dan marasmik-kwasiorkor.
 Anamnesis:
o Sejak kapan tubuh makin kurus
o Sejak kapan timbul edema, jika ada
o Sejak kapan terjadi penurunan/hilangnya nafsu makan
o Riwayat makan sebelum sakit  frekuensi? Quality?
o Riwayat pemberian ASI dan MP-ASI  ASI cukup engga? 8x feeding, 15-20 mins
o Kapan diuresis terakhir anak gizbur biasanya dehidrasi
o Underlying disease
 Diare (chronic), tuberkulosis  tanyakan batuk kronis, cacingan (chronic),
o Kelainan pada kulit
o Kelainan pada mata vision problems?
o Keadaan keluarga dan lingkungan (untuk memahami latar belakang sosial anak)
 PF
o Anthrop: BB, TB/PB
o Tampak umum, kesadaran  apatis?
o TTV
 BP  hypo?
 Nadi  weak?
 RR
 Suhu  < 36? Hypothermia? Watch out!
o Tanda dehidrasi  air mata/mata cekung, mukosa buccal, turgor
o Rambut  pirang, brittle, mudah di cabut
o Mata  def. vit A
o Mulut  def. Vit B  stomatitis, atrofi papil
o Dada  iga gambang
o Paru  apakah ada infeksi kronis seperti TB pada pasien?
o Jantung  anemia  murmur
o Abdomen  hepar membesar
o Otot  atrofi
 o Edema?
o Kulit  dermatosis
 PP
o DPL, Diffcount, GDS, Elektrolit, Funsgi hati, Photo thorax, AGD, Analysis tinja
 Ttx
o Mulai dari hipoosmolar untuk mencegah refeeding syndrome  kenaikan insulin/hyperinsulinemia
 increased uptake of potassium, magnesium, phosphorus

1. Cegah hipoglikemi
 Semua anak gizi buruk berisiko mengalami hipoglikemia (kadar gula darah < 54 mg/dL)
 Sadar  50 cc glukosa 10%
o sukrosa 10% (1 sdt gula + 50 cc air) melalui oral atau NGT
o Kemudian mulailah pemberian F75 setiap 2 jam; untuk 2 jam pertama, setiap 30 menit diberikan 1⁄4
dosis/volume F75.
 Tidak sadar
o Glukosa 10% IV (5 cc/kgBB)
o Diikuti dengan 50 cc glukosa 10% atau sukrosa melalui NGT.
o Kemudian mulailah pemberian F75 seperti di atas.
o Pemantauan: Periksa kadar gula darah setelah 2 jam, bila hipoglikemia masih terjadi ulangi pemberian
50 cc glukosa 10% atau sukrosa.
2. Cegah hipotermia
 Dikatakan hipotermia bila suhu aksila <35 C
 Periksa suhu rektal <35,5 C untuk mengkonfirmasi hipotermia.
 Berikan makan segera
 Pastikan tubuh anak tertutup pakaian, termasuk kepala, selimuti dan tempatkan pemanas atau lampu di dekat
anak, atau tempatkan anak pada dada atau perut telanjang ibu, kemudian selimuti ibu dan anak.
 Pemantauan: Lakukan pemantauan suhu tubuh setiap 30 menit hingga mencapai suhu > 36,5 C
3. dehidrasi
  Tidak mudah menentukan dehidrasi pada anak dengan gizi buruk. Pada anak dengan gizbur  pikirkan
dehidrasi jika anak muntah atau diare.
 Diagnosis pasti dehidrasi pada anak gizi buruk adalah jika berat jenis urin > 1.030
 Manifestasi klinis dehidrasi (bila ada) berupa rasa haus, mukosa mulut kering
 Dosis
 ReSoMal yang mengandung tinggi kalium dengan kadar natrium yang relatif rendah.
 5 cc/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam, melalui oral atau NGT
 diikuti dengan ReSoMal 5-10 cc/kgBB/jam selama 4-10 jam
 Pemantauan:
 Lakukan pemantauan tanda vital, volume dan frekuensi muntah dan diare yang terjadi setiap 30
menit selama 2 jam pertama, setelah itu tiap jam selama 6-12 jam.
4. Elektrolit
 Gizbur  Na tinggi. Jangan berikan cairan dengan Na yang tinggi.
 K, Mg rendah
 Berikan F75  ada mineral mix
 Berikan resomal juga
5. Infeksi
 Pada keadaan gizi buruk, tanda klinis demam seringkali tidak terjadi.
 Manifestasi hipotermia justru lebih sering didapatkan.
 Dosis
o Infeksi tidak nyata  kotrimoksazol (4 mg/kgBB/hari TMP dan 20 mg/kg/hari SMX) dibagi dua
dosis, 5 hari
o Infeksi nyata  antibiotik IV
 Ampisilin IV 100 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis selama 2 hari
 Lanjut PO ampisilin dan gentamisin 7.6 mg/kgIV/IM sekali sehari, selama 7 hari
6. Mikronutrien
 Vitamin A (oral): pada hari pertama (usia 0-5 bulan 50.000 IU; 6-12 bulan 100.000 IU; usia >12 bulan 200.000
IU); kecuali bila telah diberikan dalam jangka waktu 1 bulan yang lalu
 Berikan paling tidak selama 2 minggu:
o Asam folat: 5 mg pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari
o Zinc (Zinc sulfat): 2-4 mg/kg/hari
o Copper: 0,3 mg/kg/hari
o Multivitamin 1x/hari
o Preparat zat besi (sulfas ferrosus): 3 mg/kg/hari, diberikan pada fase rehabilitasi setelah infeksi
teratasi
7. Pemberian makan
Fase Stabilisasi
 Pemberian makan telah dimulai sejak fase stabilisasi, dalam porsi kecil dan sering dengan formula rendah
laktosa dan relatif iso-osmolar (F75)
 Energi 80-100 kkal/kg/hari, cairan 130 mL/kg/hari (100 mL/kg BB/hari bila terdapat edema berat)
 Protein 1-1,5 g/kg BB/hari
 ASI diteruskan
 Fase transisi, peralihan ke energi lebih tinggi sampai 150 kkal/kgBB/hari berupa F- 100 dilakukan secara
bertahap
 Pemberian makan yang diberikan perlahan dan dinaikkan secara bertahap (small frequent) agar dapat
mencegah terjadinya kondisi refeeding syndrome. Refeeding syndrome adalah terjadinya komplikasi
metabolik akibat pemberian asupan makanan dalam jumlah banyak dan dalam waktu singkat. Terjadi
abnormalitas keseimbangan cairan dalam tubuh, gangguan metabolisme glukosa, hipofosfatemia,
hipomagnesia dan hipokalemia intraselular hingga defisiensi vitamin dan mineral. Kekacauan metabolisme
tersebut akan berakibat terjadinya aritmia, gagal jantung, distres pernapasan yang mempercepat kematian.
Fase rehabilitasi dan tindak lanjut
 Pemberian makanan tinggi kalori (150-220 kkal/kgBB/hari) o Suplementasi zat besi (FeSO4) 10
mg/kg/kali, 3 kali/hari
 Atasipenyebabo Pendidikan tentang gizi dan kesehatan
 Pemantauan:
o Lakukan pemantauan jumlah yang dihabiskan dan yang tersisa, adanya muntah, diare dan
peningkatan berat badan
8. Mencapai Tumbuh kejar
• Target kenaikan berat badan yang diinginkan adalah > 10 g/kgBB/hari. Dianjurkan menggunakan F100 atau
dapat pula modifikasi makanan keluarga untuk memenuhi target tersebut. Anak dengan gizi buruk tanpa
 komplikasi akan mencapai status gizi baik (-1 SD atau 90% dari BB/TB) dalam waktu 2–4 minggu.
• Jika kenaikan berat badan < 5 g/kgBB/hari, nilai ulang secara menyeluruh
• Jika kenaikan berat badan 5-10 g/kgBB/hari, nilai jumlah asupan dan kemungkinan adanya infeksi
9. Stimulasi sensorik dan emosi
• Ciptakan kondisi perawatan yang menyenangkan dengan melibatkan ibu/pengasuh dalam upaya stimulasi
• Berikan aktivitas bermain yang berstruktur 15-30 menit/hari
• Aktivitas fisik dimulai segera setelah perbaikan klinis
10. Persiapan fase lanjutan
• Praktek pemberian makan yang baik dan stimulasi yang benar harus diteruskan sewaktu di rumah
• Ingatkan orangtua/pengasuh untuk memeriksa anak secara teratur (kontrol)
• Pastikan imunisasi booster telah dilakukan
• Pastikan vitamin A diberikan tiap 6 bulan
How to feed:

Method I

Initial phase Transitional phase Rehabilitation phase

F75 F100 F100

80 – 100 kcal/kgBB/day 100 – 150 kcal/kgBB/day 150 – 220 kcal/kgBB/day
Fluid 130 ml/kgBB/day Fluid 150 cc/kgBB/day Fluid 150cc/kgBB/day

Method II

Initial phase Transitional phase Rehabilitation phase

F75 F100 F100

50-75% RDA 75-100% RDA 100% RDA
Fluid 130 ml/kgBB/day Fluid 150 cc/kgBB/day Fluid 150cc/kgBB/day

Evaluasi perbaikan:
 BB harus naik 10 – 15 g/kgBB/hari
 Minimal 5 g/kgBB/hari
 Kalau tidak naik  investigate awal
Gizi kurang
RDA (for height age) x IBW
Kardiologi

PJB

Anamnesis umum:
 Biru engga? Biru dimana  central/perifer?
 Diperberat sama apa? Biasanya kalau bayi, nangis  mulai biru
 Suka capek?
o Kalau menyusu bagaimana? Biasanya terputus-putus, bayi cepat lelah, menyusu lebih lama karena
bayi tidak kenyang2, BB engga naik/failure to thrive
 BB lahir, BB sekarang, BB susah naik
 Sering infeksi paru engga? (due to increased BF to the lungs)
 Gejala edema paru (L to R shunt)
o PND  malam suka kebangun rewel
 o OP  tidur pakai berapa bantal? Lebih suka digendong atau tidur terlentang? Biasanya pasien PJB
suka digendong, soalnya kalau terlentang pasien sesak
o DOE
Asianotik
 Biasanya L to R shunt. Blood flow ke paru banyak, paru nya edema. Jadi ada gejala OP, PND, DOE tadi.
Terus suka infeksi paru berulang.
o PDA
 Anamnesis: preterm baby
 PF: continous murmur pada 1st intercostal space, left parasternal line
o VSD
 PF: holosystolic murmur, 2nd intercostal space, left parasternal line
o ASD
 PF: systolic ejection murmur, fixed split S2, 2nd intercostal space, left parasternal line
Sianotik
o Biasanya TOF
 Anamnesis  pasien biru, bisa ada tet spells yang membaik kalau pasien jongkok atau pada
bayi hip flexion. Hip flexion  peripheral resistance increases  afterload increases 
blood prefers to flow into the pulmonary trunk, past the pulmonary valve, even though there
is relative stenosis

Demam rematik akut

 Etiology
o Streptococcus group A (streptoccocus pyogenes)  causes an immune response  systemic
inflammation
o Demam rematik akut yang tidak diterapi dengan baik akan menimbulkan gejala sisa pada jantung
yang dikenal sebagai penyakit jantung rematik (PJR).
o Insidens puncak terjadi pada usia 8 tahun (rentang usia 6 – 15 tahun).
 Febrile illness + arthritis + carditis + cutaneous features (erythema marginatum or subcutaneous nodules)
 Pathophysiology
o ARF symptoms resolve spontaneously over weeks to months.
o However, valvular damage persists in an estimated 60% of carditis cases, chiefly affecting the mitral
valve
 Annular dilatation, chordal elongation  regurgitation

Group A streptococcal exposure

(1-4 days) from first exposure to

infection/symptoms
Group A streptococcal infection pharingitis/skin infection
(2-6 weeks) from initial pharingitis/skin
infection to the development of fever
Acute rheumatic fever
(Months to years) from the fever to the
development of valvular disease seen in RHD
Rheumatic heart disease
 Diagnosis
o Highly probable (sangat mungkin)
o 2 mayor ATAU
o 1 mayor + 2 minor
o Disertai bukti infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A  ASTO naik atau kultur positif
o Doubtful diagnosis (meragukan)
 2 mayor
 1 mayor + 2 minor
 Tidak terdapat bukti infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A

o Tirah baring

o Pemusnahan streptokok dan pencegahan

o Rekomendasi untuk pencegahan streptokok dari tonsil dan faring sama dengan
rekomendasi yang dianjurkan untuk pengobatan faringitis streptokok, yaitu:
o Benzantin penicillin G - Dosis 0,6-1,2 juta U i.m. - Juga berfungsi sebagai pencegahan
dosis pertama
o Jika alergi terhadap benzantin penisilin G - Eritromisin 40mg/kgbb/hari dibagi 2-4 dosis
selama 10 hari
 o Alternatif lain: penisilin V 4 X 250 mg p.o. selama 10 hari
o Pengobatan antinyeri dan antiradang
a. Antiinflamasi asetosal diberikan pada karditis ringan sampai sedang, sedangkan prednison
.
hanya diberikan pada karditis berat - Karditis minimal: tidak jelas ditemukan kardiomegali-
Karditis sedang: kardiomegali ringan
2. Karditis berat: jelasterdapat kardiomegali disertai tanda gagal jantung

 Dosis:
 Prednison: 2 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis
 Aspirin: 100 mg/kgBB/hari dibagi 4-6 dosis
 Pencegahan
 Sesudah pengobatan DRA selama 10 hari dilanjutkan dengan pencegahan sekunder. Cara
pencegahan sekunder yang diajukan oleh The American Heart Association dan WHO, yaitu
mencegah infeksi streptokokus.
 Pencegahan primer
 Penisilin oral untuk eradikasi Streptococcus beta hemolyticus group A selama 10 hari atau
benzathine penicillin G 0.6-1.2 juta unit IM
 Pencegahan sekunder
 Benzantin penisilin G 600.000 U IM untuk berat badan<27 kg (60 pound), 1,2 juta U untuk berat
badan >27 kg (60 pound) setiap 4 minggu/28 hari- Pilihan lain:
 Penisilin V p.o.125–250mg 2 kali sehari Sulfadiazin 1 g p.o. sekali sehari Eritromisin 250 mg p.o. 2
kali sehari Diberikan pada demam reumatik akut, termasuk korea tanpa penyakit jantung reumatik.
 Lama pencegahan adalah sebagai berikut:
 Imunisasi

Government recommendation:

Jadwal Dose Cara Kontra Kipi

 Usia 12 jam 0.5 cc IM - Reaksi lokal, demam ringan
Hepatitis 30 menit setelah
B vitamin K

OPV  OPV1  2 tetes Oral Penyakit Vaccine associated polio

Sebelum pasien 1 tetes immunocompromised paralysis (recipient)
pulang, bulan ke = 0.05 Keganasan
1 Use of corticosteroids Vaccine derived polio virus
 OPV2  bulan Demam >38.5 (surroundings)  patient
ke 2 poops, vaccine in poop mutates
 OPV3  bulan
ke 3
 OPV4, IPV 
bulan ke 4
 Booster = 18
bulan
BCG  Bulan 1 <1 IK Immunocompromised Ulkus lokal superfisial
 Baik nya bulan 1 tahun Keganasan
– bulan 3.  Use of corticosteroids
 After bulan 3, 0.05
mantoux test dulu >1
tahun
 0.1
Pentabio  DPwT + Hib + 0.5 IM Riwayat anaphylaxis Demam
HepB  bulan ke dengan vaksin yang Reaksi lokal
2, 3, 4. sama > 7 tahun  berikan Td
 Booster = 24 (Tetanus, diphteri dekan protein
bulan content yang lebih sedikit, dan
pertussis tidak diberikan
soalnya KIPI nya dahsyat)
Campak  9 bulan 0.5 SK Immunocompromised Demam tinggi >39
 Booster1 = 18 Keganasan Encephalitis
bulan Use of corticosteroids Ruam
 Booster2 = 6
sampai 7 tahun
IDAI recommendation:

Jadwal Dose Cara Kontra Kipi

PCV 2,4,6 0.5 IM Absolut: reaksi Reaksi
7 Booster: 12 sampai 15 tahun anaphylaxis setelah lokal
pemberian vaksin demam
sebelumnya
Rotavirus 2,4,6 0.5 Oral -
Booster: tetes

Usia max 6 bulan.

Monovalent: 2,4 bulan
Pentavalent: 2,4,6
Influenza  6 bulan 0.5 IM Reaksi anaphylaxis Reaksi
 1 tahun/sekali sampai pada pemberian lokal
18 tahun vaksin sebelumnya Demam
Varisela 12 bulan 0.5 SK Demam tinggi Reaksi
Immunocompromised lokal
Virus hidup Keganasan Demam
Corticosteroid use
Japanese 12 bulan sampai 18 tahun 0.5
Encephalitis
MMR  15 bulan 0.5 SK Immunocompromised Reaksi
 Jika pasien sudah Kaganasan lokal
Virus hidup diberikan MMR pada Kortikosteroid Demam
15 bulan, booster1 Parotitis
campak saat 18 bulan
tidak diperlukan
Tifoid  24 bulan 0.5 Oral/ Demam Reaksi
 1x setiap 3 tahun IM lokal
Demam
Hep A  24 bulan 0.5 IM Reaksi anaphylactic Reaksi
 2 x seumur hidup, lokal
interval 6 sampai 12 demam
bulan
Dengue  9 tahun 0.5 IM
 3 x seumur hidup,
interval 6 bulan
HPV  10 tahun 0.5 IM
Langkah imunisasi
 1. Benar pasien
a. Check dulu anak nya benar engga?
2. Benar jadwal
a. Misalnya jadwal pentabio, bener engga?
3. Benar vaksin + pelarut
a. Check ada retak, check expiry date, check endapan  uji kocok. Check warna  polio itu harus
warna kuning, terlalu orange  telalu acidic. Terlalu pink  terlalu basa.
4. Benar dosis
a. BCG < 1 tahun  0.05, >1 tahun  0.1
b. Polio 2 tetes, 1 tetes itu 0.05 ml
c. Yang lain dosis nya 0.5 ml
5. Benar rute, panjang jarum, teknik
a. Route:
i. BCG  IK
ii. Campak  SK
iii. Polio  2 tetes
iv. Hepatitis B, pentabio, polio IPV  IM
b. Panjang jarum:
i. IM  Neonatus 5/8”. Anak 1”
ii. SK  Semua 5/8”
6. Benar lokasi
7. Benar dokumentasi
a. Tanggal imunisasi
b. Nama vaksin + producen
c. Batch no.
d. Expiry date
e. Lokasi penyuntikan
f. Nama + paraf penyuntik

Imunisasi  usia kronologis

Growth and development  usia koreksi sampai usia 2 tahun. Kalau premature, pakai fenton growth chart. Untuk HC
pakai nellhaus.
 Misalnya 33 minggu
 40 minggu – 33 minggu = 7 minggu

Catch up?
 Imunisasi tidak ada batas nya sebenarnya, except:
o BCG <5 tahun catch up nya
o PCV < 5 tahun catch up nya
o Hib <5 tahun catch up nya
o Rotavirus <6 bulan catch up nya