PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 2LINTONGNIHUTA
Jln. Letjend. TB. Simatupang, Desa Siponjot – Silaban
Kec. Lintongnihuta, Kab. Humbang Hasundutan
Website : www.smanegeri2lintongnihuta.sch.id Email: sman2lintongnihuta@gmail.com
1

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 422.2/ /SMA N 2 LH/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Timbul Pardamean Tambunan
Alamat : Desa Harungguan Kecamatan Bonatua Lunasi Kabupaten Toba
Pekerjaan : Wiraswasta
Orang tua/wali dari siswa :
Nama : Jhona Pratama Tambunan
NIS/NISN : 0000030 / 0065950023
Kelas : 10 MIPA 2
Alamat : Desa Harungguan Kecamatan Bonatua Lunasi Kabupaten Toba
Sekolah : SMA NEGERI 2 LINTONG NIHUTA

Menyatakan bersedia anak kami mengikuti pembelajaran tatap muka dengan ketentuan:
1. Memastikan Anak Mematuhi protokol pencegahan penularan covid-19 saat berada di sekolah;
2. Melarang anak berangkat sekolah jika dalam keadaan sakit;
3. Tidak menuntut sekolah apabila anak teridentifikasi tertular setelah pelaksanaan pembelajaran
tatap muka.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Lintongnihuta, September 2021

Kepala SMA Negeri 2 Lintongnihuta Orang tua/wali

Drs. NELSON TAMBUNAN, M.M. TIMBUL PARDAMEAN TAMBUNAN

NIP. 19640204 199003 1 006