TATA CARA MERUJUK PASIEN

P. 40201/……….
No.Dokumen : /UKP/15-U/2022

SOP No. Revisi : 2

Tgl. Terbit : 07 Januari 22
UPTD
Halaman : 1 /3
PUSKESMAS
MADUKORO Ditandatangani oleh Janges Bramantyo,S.Kep
Kepala UPTD Puskesmas : NIP. 197304261999031002

Tata cara merujuk paien adalah suatu tindakan yang di

lakukan untuk mengantar dan membantu keperluan orang
1. Pengertian sakit atas pertimbangan dokter / perawat / bidan
memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik
penunjang atau terapi.

Sebagai acuan dalam penerapan langkah- langkah untuk

menentukan penatalaksanaan pengantaran rujukan
2. Tujuan
pasien / tata cara merujuk pasien sampai rumah sakit
tujuan dengan cepat dan aman

SK Kepala Puskesmas Madukoro No. P.41201/010/UKP/15-

3. Kebijakan
LU/2022 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

1. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.

2. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
4. Referensi
3. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
4. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
a. Bahan dan alat: balangko resume medis, form monitoring
transfer pasien eksternal,emergensi kit,ambulans car
b. Petugas : Petugas pemberi Layanan Klinis
c. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas ruang tindakan melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik pasien di ruang tindakan, dan
selanjutnya menurut petunjuk dokter dikarenakan
5.Prosedur kondisi pasien tidak bisa di tangani di UPTD
Puskesmas Madukoro, kemudian dinyatakan pasien
tersebut perlu rujukan ke Rumah Sakit
2. Dalam kondisi pasien darurat yang perlu penanganan
rujukan langsung ke Rumah sakit maka dilakukan
stabilisasi dahulu. Petugas ruang tindakan
melakukan pemasangan infus dan O2 bila diperlukan

4. Petugas Ruang Tindakan memberikan konseling

pada keluarga pasien mengenai proses rujukan.
3. Petugas Ruang Tindakan sebelumnya menghubungi
dahulu Rumah sakit yang akan di tuju sesuai
permintaan pasien untuk memastikan Rumah Sakit
yang di tuju siap menerima pasien tersebut.
4. Petugas membuat rincian biaya untuk pasien
umum
5. Petugas menyiapkan : Unit Ambulance, Emergensi
 kit, Oksigen , Formulir surat rujukan, Hasil
pemeriksaan penunjang, formulir monitoring pasien
selama perjalanan
6. Sopir menyiapkan ambulan ( jika sudah siap sopir
segera menghubungi petugas Ruang Tindakan
bahwa ambulance sudah siap)
7. petugas medis/paramedis yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien
mendampingi pasien gawat darurat
8. Petugas medis/paramedis duduk dibelakang dalam
mobil ambulan mendampingi pasien sampai ke RS
yang dituju ketika merujuk pasien dengan kondisi
Gawat Darurat
9. Petugas medis/paramedis UPTD Puskesmas
Madukoro melakukan Serah Terima dengan
Dokter/Perawat RS Yang Dituju setelah di periksa
ulang, petugas UPTD Puskesmas Madukoro
menyerahkan formulir transfer pasien eksternal
pasien kemudian dokter jaga UGD RS
menandatangani formulir tersebut dalam kolom
dokter / petugas penerima rujukan.
10. Petugas UPTD Puskesmas madukoro menyerahkan
formulir Rujukan pasien yang sudah di tanda
tangani oleh dokter dan membawa kembali Formulir
formulir transfer pasien eksternal.
11. Setelah selasai mengantarkan ke RS dan kembali ke
puskesmas sopir menulis laporan kegiatan pada
buku laporan kegiatan pusling/sopir/ambulan

( Diagram alir dicantumkan jika dibutuhkan)KALAU TDK

6.Diagram Alir
DI PERLUKAN -

7.Hal-hal yang
perlu -
diperhatikan

1.Ruang Tindakan
8.Unit Terkait 2. Perawat/Dokter
3. Sopir Ambulans

9.Dokumen Formulir Surat Rujukan

Terkait Formulir transfer pasien eksternal

10. Rekaman
Historis
Perubahan
NO Yang Di Isi Perubahan Tgl Mulai Di Berlakukan
Rubah
1 SK
SK Kepala Puskesmas madukoro
Tentang No P.40201/.../UKP/
14-LU/2019tentang Kebijakan

2/3
Pelayanan Klinis

3/3