RSIA MUTIARA HATI

Jl. Raya Tambak Sari No.Km.36 No.15, Tambak Rejo, Gading Rejo,
Pringsewu, Lampung
0729 7330324, E-mail : rsiamutiarahati123@gmail.com

BILLING
No.Nota : 2020/02/RI/000096
Bangsal/Kamar : KIAZB05, LAVENDER 1
Tgl.Perawatan : 15 February 2020 09:59:14 s.d. 17 February 2020 14:11:44 ( 3 Hari )
No.R.M. : 019791
Nama Pasien : SRI MULYANI NY. (37Th)
Alamat Pasien : BANGUN REJO, TRESNO MAJU, NEGRI KATON, KABUPATEN PESAWARAN
Dokter :
dr.Budi Arianto, Sp.OG
dr.Aspri Sulanto, Sp.A
dr.Octa Ernandi
Ruang :
KIAZB05, LAVENDER 1 : 100.000 3.0 0 300.000
- Biaya Kamar :
Administrasi Rawat Inap : 50.000 1 0 50.000
- Biaya Harian :
Diet : 40.000 3.0 0 120.000
Total Kamar Inap : 470.000
Rincian Biaya :
1. Tindakan Rawat Inap :
Jasa Visit dr.Spesialis Kandungan Kelas III : 75.000 2.0 0 150.000
Jasa Visit Ruangan Kelas III dr Umum : 25.000 2.0 0 50.000
Jasa Visit Kelas III dr Spesialis Anak : 75.000 1.0 0 75.000
dr IGD Rawat Inap : 75.000 1.0 0 75.000
Pasang Infus : 10.000 1.0 0 10.000
Pasang Chateter : 10.000 1.0 0 10.000
Jasa Keperawatan Kelas III : 25.000 3.0 0 75.000
Total Tindakan Rawat Inap : 445.000
2. Pemeriksaan Lab :
HIV : 70.000 1.0 0 70.000
DARAH RUTIN : 75.000 2.0 0 150.000
GOLONGAN DARAH : 20.000 1.0 0 20.000
KIMIA DARAH : 0 1.0 25.000 25.000
HEPATITIS : 0 1.0 80.000 80.000
URINE RUTIN : 25.000 1.0 0 25.000
Total Periksa Lab : 370.000
3. Operasi :
PAKET OPERASI BESAR PAKET BPJS KELAS III : 2.540.000 1 0 2.540.000
Total Operasi : 2.540.000
4. Obat & BHP :
Total Obat Bersih : 1.922.069
TOTAL TAGIHAN : 5.747.069
PPN : 0
TAGIHAN + PPN : 5.747.069
DEPOSIT : 0
EKSES : 5.747.069
SISA PIUTANG : 0
Mengetahui,
Pringsewu, 28-02-2020 12:35:45
a/n Direktur
Kabid Umum & Keuangan Kasir
( ............................. ) ( .............................. )
NB : Mohon maaf apabila ada tagihan yang belum tertagihkan dalam perincian ini akan ditagihkan kemudian, dan apabila berlebih akan
dikembalikan.
 RSIA MUTIARA HATI
Jl. Raya Tambak Sari No.Km.36 No.15, Tambak Rejo, Gading Rejo,
Pringsewu, Lampung
0729 7330324, E-mail : rsiamutiarahati123@gmail.com

BILLING
No.Nota : 2020/02/RI/000096
Bangsal/Kamar : KIAZB05, LAVENDER 1
Tgl.Perawatan : 15 February 2020 09:59:14 s.d. 17 February 2020 14:11:44 ( 3 Hari )
No.R.M. : 019791
Nama Pasien : SRI MULYANI NY. (37Th)
Alamat Pasien : BANGUN REJO, TRESNO MAJU, NEGRI KATON, KABUPATEN PESAWARAN
4. Obat & BHP :
IV CATHETER/ABOCATH 18 G (ALKES HABIS PAKAI) : 30.000 1.0 0 30.000
SENSI PAD (ALKES HABIS PAKAI) : 6.000 6.0 0 36.000
SELANG OKSIGEN DEWASA (ALKES HABIS PAKAI) : 30.000 2.0 0 60.000
URINE BAG (ALKES HABIS PAKAI) : 30.000 1.0 0 30.000
FOLLEY CATHETER NO. 18 (ALKES HABIS PAKAI) : 30.000 1.0 0 30.000
KASA OK (ALKES HABIS PAKAI) : 50.000 1.0 0 50.000
ASSUCRYL 2 HRG 45 (43428H) 100CM (ALKES HABIS
: 100.000 1.0 0 100.000
PAKAI)
SPUIT 5 CC ONEMED (ALKES HABIS PAKAI) : 2.500 2.0 0 5.000
MASKER TALI/KARET (ALKES HABIS PAKAI) : 1.000 20.0 0 20.000
JARUM SPINOCAN NO. 25 (ALKES HABIS PAKAI) : 50.000 1.0 0 50.000
SPUIT 3 CC ONEMED (ALKES HABIS PAKAI) : 2.000 10.0 0 20.000
BISTURI NO. 24 (ALKES HABIS PAKAI) : 20.000 1.0 0 20.000
CEMPLON / KENDI ARI-ARI BAYI (ALKES HABIS
: 10.000 1.0 0 10.000
PAKAI)
CATGUT PLAIN 2/0 TS 24 (1850) 75CM (ALKES HABIS
: 60.000 1.0 0 60.000
PAKAI)
TRANFUSION SET/ BLOOD SET (ALKES HABIS PAKAI) : 30.000 1.0 0 30.000
ALKOHOL SWAB (ALKES HABIS PAKAI) : 500 3.0 0 1.500
TABUNG OKSIGEN 25 KG (ALKES HABIS PAKAI) : 40.000 1.0 0 40.000
SPUIT 10 CC ONEMED (ALKES HABIS PAKAI) : 3.000 3.0 0 9.000
ALKOHOL PER ML (ALKES HABIS PAKAI) : 138 0.5 0 69
SPUIT 1 CC ONEMED (ALKES HABIS PAKAI) : 2.500 2.0 0 5.000
UMBILIKAL CORD KLEM (ALKES HABIS PAKAI) : 5.000 1.0 0 5.000
CATGUT CHROMIC 2/0 HRG 40 (388N) 90CM (ALKES
: 75.000 1.0 0 75.000
HABIS PAKAI)
TRANSOFIX (ALKES HABIS PAKAI) : 8.000 1.0 0 8.000
HANDSCOON NON STERIL S/M/L (OBAT NON ORAL) : 1.000 20.0 0 20.000
CEFTRIAXONE 1 G INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 25.000 4.0 4.000 104.000
KETOROLAC 30MG/ML INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 30.000 4.0 4.000 124.000
HANDSCOON STERIL NO 6,5 (OBAT NON ORAL) : 20.000 2.0 0 40.000
METHYLERGOMETRINE 0.2MG/ML INJEKSI (OBAT
: 15.000 1.0 1.000 16.000
NON ORAL)
QUANOCAIN 20MG/4ML INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 80.000 1.0 1.000 81.000
LEUKOMED IV FILM 6X8 CM (OBAT NON ORAL) : 6.000 1.0 0 6.000
INFUS RL 500 ML (OBAT NON ORAL) : 15.000 6.0 6.000 96.000
AQUA PRO INJEKSI 25 ML OTSU (OBAT NON ORAL) : 20.000 1.0 1.000 21.000
NEO-K 2MG/ML INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 25.000 1.0 1.000 26.000
HANDSCOON STERIL NO 7 (OBAT NON ORAL) : 20.000 2.0 0 40.000
ONDANSETRON 4MG/2ML INJEKSI (OBAT NON ORAL): 35.000 1.0 1.000 36.000
VAKSIN HEPATITIS B/HB0 0.5ML (OBAT NON ORAL) : 0 1.0 0 0
GENTAMICIN 80MG/2ML INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 30.000 3.0 3.000 93.000
ASAM TRANEKSAMAT 250MG/5ML INJEKSI (OBAT
: 25.000 2.0 2.000 52.000
NON ORAL)
INFUS NaCL 0,9% 500ML (OBAT NON ORAL) : 20.000 1.0 1.000 21.000
HANDSCOON STERIL NO 7,5 (OBAT NON ORAL) : 20.000 2.0 0 40.000
NAZOVEL SUPPOSITORIA (OBAT NON ORAL) : 30.000 1.0 1.000 31.000
OXYTOCIN 10UI/ML INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 15.000 2.0 2.000 32.000
MISOPROSTOL 0.2MG TABLET (OBAT ORAL) : 7.500 3.0 0 22.500
MOLAZOL 500 MG TABLET (OBAT ORAL) : 700 10.0 1.500 8.500
LAPIFLOX 500 MG TABLET (OBAT ORAL) : 20.000 10.0 1.500 201.500
MOLAPECT 15MG/5ML SYRUP 60ML (OBAT ORAL) : 13.000 1.0 1.500 14.500
ORINOX 60MG TABLET (OBAT ORAL) : 10.000 10.0 1.500 101.500
 Total Obat & BHP : 1.922.069

RSIA MUTIARA HATI

Jl. Raya Tambak Sari No.Km.36 No.15, Tambak Rejo, Gading Rejo, Pringsewu,
Lampung
0729 7330324, E-mail : rsiamutiarahati123@gmail.com

KWITANSI

No. Kwitansi :1/RI/22/02/2020

Telah terima dari :
Uang Sebanyak :rupiah
Untuk Pembayaran :Pelayanan Kesehatan Rawat Inap di RSIA MUTIARA HATI a/n
SRI MULYANI NY. (37Th), RM , 15 February 2020 095914 s.d.
17 February 2020 141144 ( 3 Hari )
Pringsewu, 28-02-2020
Terbilang Rp.
(____________________)
Adm. Keuangan