RSIA MUTIARA HATI

Jl. Raya Tambak Sari No.Km.36 No.15, Tambak Rejo, Gading Rejo,
Pringsewu, Lampung
0729 7330324, E-mail : rsiamutiarahati123@gmail.com

BILLING
No.Nota : 2020/02/RI/000096
Bangsal/Kamar : KIAZB02, LAVENDER 1
Tgl.Perawatan : 20 January 2020 14:43:10 s.d. 23 January 2020 09:29:19 ( 3 Hari )
No.R.M. : 019461
Nama Pasien : NUNUK HARTATI.NY (38Th)
Alamat Pasien : SRIWEDADRI, -, -, -
Dokter :
dr. Nindriya Kurniandri
dr.Budi Arianto, Sp.OG
dr.Aspri Sulanto, Sp.A
dr.Shella Mayrizka
Ruang :
KIAZB02, LAVENDER 1 : 100.000 3.0 0 300.000
- Biaya Kamar :
Administrasi Rawat Inap : 50.000 1 0 50.000
- Biaya Harian :
Diet : 40.000 3.0 0 120.000
Total Kamar Inap : 470.000
Rincian Biaya :
1. Tindakan Rawat Inap :
Jasa Visit dr.Spesialis Kandungan Kelas III : 75.000 3.0 0 225.000
Jasa Visit Ruangan Kelas III dr Umum : 25.000 4.0 0 100.000
Jasa Visit Kelas III dr Spesialis Anak : 75.000 1.0 0 75.000
dr IGD Rawat Inap : 75.000 1.0 0 75.000
Pasang Monitor per 1 Jam : 50.000 1.0 0 50.000
Jasa Pasang DC : 10.000 1.0 0 10.000
Pasang Infus : 10.000 1.0 0 10.000
Jasa Keperawatan Kelas III : 25.000 3.0 0 75.000
Total Tindakan Rawat Inap : 620.000
2. Pemeriksaan Lab :
HIV : 70.000 1.0 0 70.000
DARAH RUTIN : 70.000 3.0 0 210.000
GOLONGAN DARAH : 20.000 1.0 0 20.000
HEMATOLOGI-HEMOGLOBIN : 30.000 1.0 0 30.000
KIMIA DARAH : 0 1.0 25.000 25.000
HEPATITIS : 0 1.0 80.000 80.000
URINE RUTIN : 25.000 1.0 0 25.000
Total Periksa Lab : 460.000
3. Operasi :
PAKET OPERASI BESAR PAKET BPJS KELAS III : 2.540.000 1 0 2.540.000
Total Operasi : 2.540.000
4. Obat & BHP :
Total Obat Bersih : 1.977.200
TOTAL TAGIHAN : 6.067.200
PPN : 0
TAGIHAN+PPN : 6.067.200
DEPOSIT : 0
BAYAR : 6.067.200
KEMBALI : 0
Mengetahui,
Pringsewu, 28-02-2020 12:43:47
a/n Direktur
Kabid Umum & Keuangan Kasir
( ............................. ) ( .............................. )
NB : Mohon maaf apabila ada tagihan yang belum tertagihkan dalam perincian ini akan ditagihkan kemudian, dan apabila berlebih akan
dikembalikan.
 RSIA MUTIARA HATI
Jl. Raya Tambak Sari No.Km.36 No.15, Tambak Rejo, Gading Rejo,
Pringsewu, Lampung
0729 7330324, E-mail : rsiamutiarahati123@gmail.com

BILLING
No.Nota : 2020/02/RI/000096
Bangsal/Kamar : KIAZB02, LAVENDER 1
Tgl.Perawatan : 20 January 2020 14:43:10 s.d. 23 January 2020 09:29:19 ( 3 Hari )
No.R.M. : 019461
Nama Pasien : NUNUK HARTATI.NY (38Th)
Alamat Pasien : SRIWEDADRI, -, -, -
4. Obat & BHP :
NEEDLE 26 G (ALKES HABIS PAKAI) : 900 1.0 0 900
SPUIT 3 CC ONEMED (ALKES HABIS PAKAI) : 2.000 10.0 0 20.000
TRANFUSION SET/ BLOOD SET (ALKES HABIS PAKAI) : 30.000 1.0 0 30.000
ALKOHOL 70% 1 LITER (ALKES HABIS PAKAI) : 80.000 0.1 1.000 9.000
MASKER TALI/KARET (ALKES HABIS PAKAI) : 1.000 7.0 0 7.000
BISTURI NO. 24 (ALKES HABIS PAKAI) : 20.000 1.0 0 20.000
TABUNG OKSIGEN 25 KG (ALKES HABIS PAKAI) : 40.000 1.0 1.000 41.000
CATGUT CHROMIC 2/0 HRG 40 (388N) 90CM (ALKES
: 75.000 1.0 0 75.000
HABIS PAKAI)
VITAL SATURES CATGUT PLAIN 2/0 90CM (ALKES
: 65.000 1.0 0 65.000
HABIS PAKAI)
ALKOHOL SWAB (ALKES HABIS PAKAI) : 500 11.0 0 5.500
SPUIT 10 CC ONEMED (ALKES HABIS PAKAI) : 3.000 3.0 0 9.000
FOLLEY CATHETER NO. 18 (ALKES HABIS PAKAI) : 30.000 1.0 0 30.000
JARUM SPINOCAN NO. 25 (ALKES HABIS PAKAI) : 50.000 1.0 0 50.000
KASA STERIL 16CM X 16CM (ALKES HABIS PAKAI) : 10.000 1.0 0 10.000
SPUIT 1 CC ONEMED (ALKES HABIS PAKAI) : 2.500 1.0 0 2.500
UMBILIKAL CORD KLEM (ALKES HABIS PAKAI) : 5.000 1.0 0 5.000
KASA OK (ALKES HABIS PAKAI) : 50.000 1.0 0 50.000
TRANSOFIX (ALKES HABIS PAKAI) : 8.000 1.0 0 8.000
IV CATHETER/ABOCATH 18 G (ALKES HABIS PAKAI) : 30.000 1.0 0 30.000
GELANG ID DEWASA (PINK/BIRU) (ALKES HABIS
: 5.000 1.0 0 5.000
PAKAI)
SELANG OKSIGEN DEWASA (ALKES HABIS PAKAI) : 30.000 1.0 0 30.000
SPUIT 5 CC ONEMED (ALKES HABIS PAKAI) : 2.500 6.0 0 15.000
URINE BAG (ALKES HABIS PAKAI) : 30.000 1.0 0 30.000
POVIDONE IODINE 1 LITER (ALKES HABIS PAKAI) : 110.000 0.1 1.000 12.000
SENSI PAD (ALKES HABIS PAKAI) : 6.000 4.0 0 24.000
HYPAFIX 10CM X 5M (ALKES HABIS PAKAI) : 160.000 0.04 1.000 7.400
CEMPLON / KENDI ARI-ARI BAYI (ALKES HABIS
: 10.000 1.0 0 10.000
PAKAI)
BENANG MITSU 2 PGN029452 90CM (ALKES HABIS
: 140.000 2.0 0 280.000
PAKAI)
GELANG ID BAYI (PINK/BIRU) (ALKES HABIS PAKAI) : 5.000 1.0 0 5.000
INFUS RL 500 ML (OBAT NON ORAL) : 15.000 13.0 13.000 208.000
CEFOTAXIME 1 G INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 25.000 4.0 4.000 104.000
INFUS NaCL 0,9% 500ML (OBAT NON ORAL) : 20.000 2.0 2.500 42.500
LEUKOMED IV FILM 6X8 CM (OBAT NON ORAL) : 5.000 1.0 0 5.000
HANDSCOON STERIL NO 6,5 (OBAT NON ORAL) : 20.000 2.0 0 40.000
BUPIVACAINE 20MG/4ML INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 45.000 1.0 1.000 46.000
OTSU-NS PIGGYBAG / NACL 100 ML (OBAT NON
: 25.000 1.0 1.000 26.000
ORAL)
KETOROLAC 30MG/ML INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 30.000 6.0 6.000 186.000
OXYTOCIN 10UI/ML INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 15.000 4.0 4.000 64.000
EPHEDRINE 50MG/ML INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 35.000 1.0 1.000 36.000
HANDSCOON STERIL NO 7,5 (OBAT NON ORAL) : 20.000 1.0 0 20.000
NAZOVEL SUPPOSITORIA (OBAT NON ORAL) : 30.000 1.0 1.000 31.000
AQUA PRO INJEKSI 25 ML OTSU (OBAT NON ORAL) : 20.000 2.0 2.000 42.000
ASAM TRANEKSAMAT 250MG/5ML INJEKSI (OBAT
: 25.000 3.0 3.000 78.000
NON ORAL)
NEO-K 2MG/ML INJEKSI (OBAT NON ORAL) : 25.000 1.0 1.000 26.000
HANDSCOON NON STERIL S/M/L (OBAT NON ORAL) : 1.000 14.0 0 14.000
ONDANSETRON 4MG/2ML INJEKSI (OBAT NON ORAL): 35.000 1.0 1.000 36.000
METHYLERGOMETRINE 0.2MG/ML INJEKSI (OBAT
: 15.000 2.0 2.000 32.000
NON ORAL)
DEXAMETHASONE 5MG/ML INJEKSI (OBAT NON
: 10.000 2.0 2.500 22.500
ORAL)
CIPROFLOXACIN 500MG TABLET (OBAT ORAL) : 1.200 10.0 1.500 13.500
NIFEDIN 10 MG TABLET (OBAT ORAL) : 1.200 2.0 1.000 3.400
 ANASTAN FORTE 500 MG TABLET (OBAT ORAL) : 600 10.0 1.500 7.500
TABLET TAMBAH DARAH (OBAT ORAL) : 600 10.0 1.500 7.500
Total Obat & BHP : 1.977.200

RSIA MUTIARA HATI

Jl. Raya Tambak Sari No.Km.36 No.15, Tambak Rejo, Gading Rejo, Pringsewu,
Lampung
0729 7330324, E-mail : rsiamutiarahati123@gmail.com

KWITANSI

No. Kwitansi :23/RI/-/02/2020

Telah terima dari :
Uang Sebanyak :enam juta enam puluh tujuh ribu dua ratus rupiah
Untuk Pembayaran :Pelayanan Kesehatan Rawat Inap di RSIA MUTIARA HATI a/n
NUNUK HARTATI.NY (38Th), RM , 20 January 2020 144310
s.d. 23 January 2020 092919 ( 3 Hari )
Pringsewu, 28-02-2020
Terbilang Rp. 6.067.200
(____________________)
Adm. Keuangan