SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

H SOPYAN KHASAN, NIK 3215241308900004, Laki-laki, Warga Negara Indonesia,

Kelahiran Subang 13 Agustus 1990, Umur 31 Tahun, Agama Islam, Pekerjaan
Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Curug Kadondong RT.004/RW.005 Desa
Kutaharja, Kecamatan Banyusari, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat. Untuk
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dalam hal ini telah memilih tempat kediaman hukum dialamat kuasanya tersebut
dibawah ini, dan dengan ini menyatakan memberi kuasa kepada:

1. GOFIN ADRIAN, SH.,

2. GERRY LEONARD V. LANGIE, SH,.

Para Advokatberkantor pada “KANTOR HUKUM GOFIN ADRIAN SH & REKAN”

yang berkedudukan hukum di Perum Citra Karawang Megah Blok B.3 No. 19, Desa
Lemahmulya, Kecamatan Majalaya, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat.
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa dikuasakan untuk mewakili
dan/atau mendampingi Pemberi Kuasa sebagai PELAPOR guna membuat Laporan
Kepolisian dan/atau Laporan Pengaduan atas dugaan tindak pidana sebagaimana
diatur dalam Pasal 284 KUHPidana ke Kepolisian Resort Karawang, Terhadap :

H JENAL ARIFIN, Umur 43 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Ketua PCNU

Kabupaten Karawang, beralamat kantor di Jl. Mangga II, Kelurahan Nagasari,
Kecamatan Karawang Barat, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat 41314.
Untuk selanjutnya disebut TERLAPOR.

Untuk tujuan tersebut PENERIMA KUASA diberikan kewenangan, untuk

melaksanakan segala tindakan-tindakan dan upaya hukum dalam pengertian yang
seluas-luasnya sehubungan dengan permasalahan tersebut diatas, termasuk tetapi
tidak terbatas pada :

Para PENERIMA KUASA selaku Advokat berhak dan diperbolehkan melakukan

Klarifikasi dan Teguran (Somasi) kepada pihak-pihak yang terkait dan pihak
manapun yang diduga terlibat, menghadiri serta berbicara dan melakukan negosiasi
serta mengambil keputusan yang menguntungkan para PEMBERI KUASA dengan

1
pihak-pihak atau kuasanya yang berkaitan dan berhubungan mengenai masalah ini,
selain itu PENERIMA KUASA juga diperbolehkan mewakili PARA PEMBERI KUASA
menghadap dan berbicara dengan pihak-pihak terkait lainnya, guna mengemukakan
segala keterangan dan penjelasan demi kepentingan PARA PEMBERI KUASA
dalam masalah ini.

PENERIMA KUASA selaku Advokat berhak dan diperbolehkan membuat,

menandatangani dan mengajukan surat-surat yang perlu dan penting serta
berguna/bermanfaat dan yang ada hubungannya dengan Permasalahan ini antara
lain: Surat-Surat Teguran/Somasi, Surat-surat Perdamaian (akta van dading),
mengajukan atau menolak segala bukti dan saksi, menerima atau menolak segala
sumpah, mewakili.mendampingi membuat Laporan Polisi, melakukan Mediasi dan
Perdamaian-perdamaian, Menghadap dan berbicara dengan Pejabat-Pejabat yang
berwenang baik sipil, TNI, Kepolisian, Kejaksaan dan Pengadilan dalam semua
tingkatan, serta melakukan dan menerima segala pembayaran yang kesemuanya ini
ditunjukan demi kepentingan PEMBERI KUASA dalam masalah ini.

PENERIMA KUASA juga berhak dan diperbolehkan dan menjalankan segala macam
tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna/bermanfaat dan yang ada
hubungannya dengan masalah tersebut diatas dengan tanpa ada yang dikecualikan
atau bertindak dengan segala upaya-upaya hukum dengan tanpa ada yang
dikecualikan demi kepentingan PEMBERI KUASA dalam masalah ini, asalkan tidak
bertentangan dengan peraturan-peraturan dan perundang-undangan dan Kode etik
Advokat Indonesia yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan diberikan dengan Hak Honorarium, Hak
Retensi, dan Hak Substitusi untuk melimpahkan baik sebagian maupun seluruhnya.

Karawang, 21 Mei 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

1. GOFIN ADRIAN, SH., H SOPYAN KHASAN

2. GERRY LEONARD V. LANGIE, SH.,