No.

Dok :
PT. KULAKU INDONESIA SEJAHTERA
No. Rev :
Tgl Berlaku :
FORM PERMINTAAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN
PENCEGAHAN Hal :

Ditemukan Oleh :
Nama : Bagian : Tanggal : Saat Kegiatan :

Ditunjukan Kepada :
Nama : Bagian :

Uraian Ketidaksesuaian :
Deskripsi : Persyaratan ISO 9001:2015 Kategori temuan
atau aturan yang relevan : (Observasi/Major/Minor)
:

Tanda Tangan yang Tanda Tangan yang

Menemukan : Dituju :

Tindakan Perbaikan & Pencegahan :

Akar Masalah :

Rencana Tindakan Perbaikan & Pencegahan : Target Selesai: PIC :

Hasil Verifikasi : Tanggal Verifikasi : Auditor:

Status : (Closed/Not Closed)

Efektivitas dari Perbaikan/Pencegahan : Tanggal Verifikasi : Ttd. Pihak yang
Melakukan Verifikasi :
Efektif Tidak Efektif
Konsisten Tidak Konsisten
Lainnya ………………………………………….......
………………………………………………………..
………………………………………………………. Status : (Efektif/Tidak Efektif )