PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jl. Raya Ngadi No.88 Ngadi-Mojo-Kediri
Telepon (0354) 7474125 Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64162

CEKLIST SUPERVISI KEGIATAN UKM

Kegiatan yang di supervise : Bulan Vitamin A

Hari / Tanggal :

TIDAK
NO KRETERIA YANG DI NILAI SESUAI KET
SESUAI

1 Ada SOP /KAK Bulan Vitamin A

2 Ada data balita sasaran vitamin A

3 Kesuaian kegiatan dengan SOP

4 Ada evaluasi pasca layanan vitamin A

Petugas yang melakukan supervisi

( )

Total Rate:

Penghitungan hasil :Jumlah yang sesuai X 100%

Total item
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jl. Raya Ngadi No.88 Ngadi-Mojo-Kediri
Telepon (0354) 7474125 Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64162

CEKLIST SUPERVISI KEGIATAN UKM

Kegiatan yang di supervise : Bulan timbang (Ketepatan pengukuran TB-PB dan BB )

Hari / Tanggal :

TIDAK
NO KRETERIA YANG DI NILAI SESUAI KET
SESUAI

1 Ada SOP pengukuran TB – PB dan

BB

2 Kesuaian kegiatan dengan SOP

3 Hasil pengukuran apakah di

masukkan ke grafik tum-bang di buku
KIA

4 Ada evaluasi pasca layanan

Petugas yang melakukan supervisi

( )

Total Rate:

Penghitungan hasil :Jumlah yang sesuai X 100%

Total item
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jl. Raya Ngadi No.88 Ngadi-Mojo-Kediri
Telepon (0354) 7474125 Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64162

CEKLIST SUPERVISI KEGIATAN UKM

Kegiatan yang di supervise : SMD -MMD

Hari / Tanggal :

TIDAK
NO KRETERIA YANG DI NILAI SESUAI KET
SESUAI

1 Apakah ada SOP /KAK SMD-MMD

2 Kesesuaian kegiatan dengan SOP

3 Lintas sektor /kader berperan aktif

dalam pembuatan kuesioner
/memprioritaskan masalah

4 Ada kesepakatan bersama tentang

rencana tindak lanjut terhadap
prioritas masalah

Petugas yang melakukan supervisi

( )

Total Rate:

Penghitungan hasil :Jumlah yang sesuai X 100%

Total item