PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN TALANG
DESA GEMBONG KULON
Jalan Wareng No. 1 Desa Gembong Kulon - 52193

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: «Nomor»

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AKHMAD SYAKOWI

Jabatan : Sekretaris Desa Gembong kulon Kec. Talang - Kab. Tegal

Bertindak untuk dan atas nama dalam jabatan/kedudukannya dengan ini

menerangkan sebagai berikut:

1. Nama : «Nama»
NIK : «NIK»
Tempat & tgl lahir: «Tempat__tgl_lahir»
Agama : «Agama»
Pekerjaan : «Pekerjaan»
Alamat : «Alamat_»
Adalalah benar-benar warga Desa Gembong Kulon Kecamatan Talang –
Kabupaten Tegal

2. Yang bersangkutan selain bekerja sebagai mana tersebut di atas, juga

mempunyai kegiatan/usaha : «Usaha» , dalam Kategori Mikro.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gembong Kulon, 05 Mei 2023

Yang Menerangkan
An. Kepala Desa Gembong Kulon

AKHMAD SYAKOWI