SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
INPUT
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 170 Orang 170

318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa
Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
sa
556 170 Orang 170
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
esa
557 0 Orang 0
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
ngan_usia_Subur_di_desa
558 18 Pasang 18
a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 37 Orang 37
320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 37 Orang 37
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK
Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
KEK
561 0 Orang 0
a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 0 Anak 0
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
563 0 Anak 0
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang
Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
564 0 Anak 0
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
565 0 Anak 0
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Stunting
566 0 Anak 0
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
Keluarga_rentan
567 2 KK 2
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 0 KK 0
Data Cakupan Layanan

a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb)

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
_Anemia_(Hb)
569 0 Orang 0
323
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB)
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
_Tambah_Darah_(TTB)
570 170 Orang 170
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
atan
571 18 Pasang 18
324
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
bingan_Persiapan_Perkawinan
572 0 Pasang 0
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
Nifas
573 37 Orang 37
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
574 37 Orang 37
325
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi
Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
ambahan_Asupan_Gizi
575 37 Orang 37
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
90 tablet selama masa kehamilan)
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90 576 37 Orang 37
_tablet_selama_masa_kehamilan)

Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke
posyandu/layanan kesehatan lainnya)
59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
(datang_ke_posyandu/
577 0 Anak 0
layanan_kesehatan_lainnya)
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 0 Anak 0
PAUD
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
buruk/ 579 0 Anak 0
stunting_mendapatkan_tambahan_asup
an_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar 580 0 Anak 0
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
keluarga
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 2 KK 2
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
ke sumber air bersih/minum
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 2 KK 2
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
jamban sehat.
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja 583 2 KK 2
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
584 2 KK 2
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
ekonomi/
327 e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 1 KK 1
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
sanitasi/pembuangan limbah layak
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san 586 2 KK 2
itasi/pembuangan_limbah_layak

g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK

g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
587 2 KK 2
h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK 0
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi

Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 340 Layanan 340

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 170 Layanan 170
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
lon_pasangan_usia_subur
591 36 Layanan 36
329
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
lon_pasangan_usia_subur_diterima
592 18 Layanan 18
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
il_KEK
593 0 Layanan 0
330
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
il_KEK_diterima
594 148 Layanan 148
a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 0 Layanan 0
331
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima
Total_Layanan_Anak_(0-
59_bulan)_diterima
596 0 Layanan 0
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
stunting
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 16 Layanan 16
nting
332
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
stunting diterima
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 13 Layanan 13
nting_diterima

a. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 392 Layanan 392
333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa yang diterima Total_Layanan_Desa_diterima 600 349 Layanan 349
Fasilitasi Desa

334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
esa_dengan_melibatkan_UPTD
601 0 Pilihan 0
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
n_stunting_dalam_APB_Desa
602 0 Pilihan 0
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
kung_kegiatan_stunting
603 Rp 76,000,000 Rp Rp 76,000,000
337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan 0
Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
338
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
kapasitas
PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan 0
s

339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu

Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
du_
606 0 Pilihan 0
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
Bina_Keluarga_Balita_
607 0 Pilihan 0
341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan 0
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan
Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
hanan_Pangan
609 0 Pilihan 0
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
RDS/
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
610 0 Pilihan 0
Desa_melakukan_monitoring/
344
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan 0
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun

345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian 0

 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA
Desa : Bulan:
Kecamatan: Laporan triwulan : 1/2/3/4
Kabupaten: Tahun:
Provinsi:

A. DATA SASARAN TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 170
1 Remaja Putri 170
Anemia: 0
2 Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 18 18
Normal: 37
3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK 37
KEK: 0
Normal: 0
Gizi kurang: 0
4 Bayi 0-59 bulan 0
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan 2 beresiko 0
stunting:

B. DATA CAKUPAN LAYANAN Total Jml Diterima %

1 Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb) 170 0 0.00%
2. Mendapat Tablet Tambah Darah 170 170 100.00%

2 Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin) 18 18 100.00%
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan 18 0 0.00%

3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas 37 37 100.00%
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan 37 37 100.00%
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi 37 37 100.00%
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan) 37 37 100.00%

4 Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya) 0 0 0.00%
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD 0 0 0.00%
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi 0 0 0.00%
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 0 0.00%

5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

1. Keluarga memiliki kartu keluarga 2 2 100.00%
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum 2 2 100.00%
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat. 2 2 100.00%
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) 2 2 100.00%
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
2 1 50.00%
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak 2 2 100.00%
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 2 2 100.00%
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan
2 0 0.00%
pekarangan untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan) Total Layanan Total diterima %

1. Remaja Putri 340 170 50.00%
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 36 18 50.00%
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 0 148 0.00%
4.Anak (0-59 bulan) 0 0 0.00%
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting 16 13 81.25%
6. Desa 392 349 89.03%

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD Pilihan
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa Pilihan
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting Total Rp. Rp 76,000,000
4.Pembentukan RDS/TPPS Pilihan
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas Pilihan
6. Penyelenggaraan posyandu Pilihan
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita Pilihan
8. Penyelenggaraan PAUD. Pilihan
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan Pilihan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi Pilihan
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun Pilihan

E. Kendala yang dihadapi:

 PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Tanggal Lahir Umur (Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Remaja Putri Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
170 170 0 0 170 0 170 340 170 50.00%
1 ANDINI AGUSTINI 3206255608040001 8/16/2004 19 1 0 0 2 1 50.00%
2 ZALFA MATESA 3210185709080061 9/17/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
3 RESTU AULIA .S 3210185707100001 7/17/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
4 LASTRI LARASATI 3210187101060021 1/31/2006 18 1 0 0 2 1 50.00%
5 NAILA NURKHALISA 3210185607100021 7/16/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
6 RINDU FADHILA 3210187101090003 11/30/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
7 NAZWA ADZRAAL .A 3210184606050021 6/6/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
8 CHRISANTY HILDA .A 3210186311070001 11/23/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
9 WULAN DWI AINI 3210187001100002 1/30/2010 14 1 0 0 2 1 50.00%
10 NAYLA NUR AULIA 3210184611070002 11/6/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
11 LANIA NUR FATHIYYAH 3210186807070001 7/28/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
12 IKEU LADIYA NUR .A 3210185803040021 4/18/2004 19 1 0 0 2 1 50.00%
13 ZADA ZANETA .M 3210185307070001 7/13/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
14 NUR AMALIA 3210185101100001 1/11/2010 14 1 0 0 2 1 50.00%
15 DEVI SILVIA ASIH 3210184302040001 2/3/2004 20 1 0 0 2 1 50.00%
16 SEPTIANI .R 3273286211070003 11/22/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
17 AGNIA JIDNI .H 3210186204070001 4/22/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
18 ENOK TUTI 3210186304050001 4/23/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
19 NURUL HAYA.Z. R 3210181006010021 3/1/2004 20 1 0 0 2 1 50.00%
20 RHEINA RAHMAWATI 3210185306070021 6/13/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
21 TRIE SAWATI .M 3210186504100001 4/25/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
22 REFHA AULIANSYAH 3210185302060041 2/13/2006 18 1 0 0 2 1 50.00%
23 AYRA AL THAFUNISA 3210186903100021 3/29/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
24 HAURA DWI ARYANI 3210187110060001 10/31/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
25 INTAN NURUL BADRIAH 3210185002070001 2/10/2007 17 1 0 0 2 1 50.00%
26 NIDA NUR AZIZAH 3210185112090021 12/11/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
27 ZAHRA HUWAIDA 3210186606100001 6/26/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
28 ZULFA FAUZIAH 3210185905080021 5/19/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
29 AYU WANDARI 3210186610040021 10/26/2004 19 1 0 0 2 1 50.00%
30 TIA FAUZIAH .M 3210185901060001 1/19/2006 18 1 0 0 2 1 50.00%
31 DEDEH WININGSIH 3210185409070001 9/14/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
32 NAFISA NAREWARI 3210187101090001 1/31/2009 15 1 0 0 2 1 50.00%
33 METI PERLIANA 3210186704080041 4/27/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
34 ULFA FATONAH 3273035001050002 1/10/2005 19 1 0 0 2 1 50.00%
35 LISA NURAZIZAH 3210186012060001 12/20/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
36 DZAKIYA MU'TADILA .M 3210185709100001 9/17/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
37 MIRA CHITYA 3210186412050001 12/24/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
38 CUCUC NUR AFIFAH 3213034506040006 6/5/2004 19 1 0 0 2 1 50.00%
39 NABILA RAHMA 3210184208090001 8/2/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
40 IMMA SAMROTUL FUADAH 3210185901090001 1/19/2009 15 1 0 0 2 1 50.00%
41 ALYA PUTRI 3210185703050001 3/17/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
42 NANDA KIRANA 3210184912070001 12/9/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
43 KEYLA REGITHA .N 3210186105050081 5/21/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
44 DEA NURAENI FATMAWATI 3210184412060001 12/4/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
45 AYU TAZKIYATUNNAFSI 3210184512050021 12/5/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
46 YUSI AWALIANI .M 3210186103050001 3/21/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
47 LAILA NURHASANAH '3210184302080001 2/3/2008 16 1 0 0 2 1 50.00%
48 ARSYA AZ-ZAHRA 3210186510080001 10/25/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
49 LUTFI NURFAUZIAH 3201275111080002 11/11/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
50 RIKA AGRISKA 3210185208050001 8/12/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
51 NAZW AULIYA NURUL 3210184302080021 2/3/2008 16 1 0 0 2 1 50.00%
52 DENIA IRKA .F 3210186010040001 10/20/2004 19 1 0 0 2 1 50.00%
53 SHELA DWI CAHYA .K 3210185201080002 1/12/2008 16 1 0 0 2 1 50.00%
54 NASYILA KANAYA FITRI 3210186609090001 9/26/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
55 ALIFA FITIYA FARIZATUNNISA 3210185612090001 12/16/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
56 RATRI PRATIWI 3210185505060001 5/15/2006 17 1 2 1 50.00%
57 MILA SYARIFATUNNISA 3210185609040021 9/16/2004 19 1 0 0 2 1 50.00%
58 VELOVE ARDIVA .Z 3210076109080001 9/21/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
59 YUSA AUMARA .M 3210184302060001 2/3/2006 18 1 0 0 2 1 50.00%
60 SITI HAJAR NABILA PUTRI 3210186806090001 6/28/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
61 YULIA WARDAH RAHAYU 3210184607080001 7/6/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
62 ANISAH KHOERIYAH 3210186907080001 7/29/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
63 ANISA NURUL HIDAYAH 3210186211050001 11/12/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
64 DESI ROSDIANA 321014112050001 1/12/2005 19 1 0 0 2 1 50.00%
65 RAHMA OKTAVIANI 3210185010060021 10/10/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
66 STABITA NURUL .A 3210186712090001 11/27/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
67 TINA PADILAH 321018603050002 3/20/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
68 NADILA .M 321014605050002 5/6/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
69 MEGA PUTRI KANAYA 3210184112080001 12/1/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
70 GLADISA VALENTIANY .R 3210185312060021 12/13/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
71 CINTA CAHAYA LITA 3210185104090001 4/11/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
72 FITRIA SAHYUNI 3210185409070021 9/14/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
73 SONIA KEMALA PUTRI 3210184612040001 12/6/2004 19 1 0 0 2 1 50.00%
74 KIRANA EARLENE 3210184709060021 9/7/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
75 FIRA NURFALAH 3210185708080002 8/17/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
76 AWALINA ZULFA 3210186605050041 5/26/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
77 AUDIA AGUSTIN 3210075308080001 8/13/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
78 ISDES BERLKA 3210185212080001 12/12/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
79 HANA NURUL .F 3210185008060001 10/8/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
80 JIHAN SEPTI .A 3210186812050001 12/28/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
81 NADIA ASTUTI 3210185506070021 6/15/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
82 VINA NURPIANI 3210186408040001 8/24/2004 19 1 0 0 2 1 50.00%
83 TINA ASTARI .S 3210186109060061 9/21/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
84 AAS A'ISYAH 3210186903050001 3/29/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
85 NAZWA AZZAHRA 3210185905050001 8/19/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
86 PUTRI OKTAVIA 3210184101070021 1/1/2007 17 1 0 0 2 1 50.00%
87 NAYLA APRIANTI 3210185404110041 4/14/2011 12 1 0 0 2 1 50.00%
88 NOVA MARDIANA 3210185911050001 11/19/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
89 SHERIN NABILA .P 3210186801060001 1/20/2006 18 1 0 0 2 1 50.00%
90 SALSA KALISA .P 3210185012090001 12/10/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
91 ALIYATUL AULIA 3210186202070001 2/22/2007 17 1 0 0 2 1 50.00%
92 SYIFA ZAHRA .N 3210184401070001 1/3/2007 17 1 0 0 2 1 50.00%
93 DEA RAMADANI 3210185709080021 9/17/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
94 SILMI 3210134904070001 4/9/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
95 AZZAHRA .Y 3210185906100001 6/19/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
96 MELDA RAHMADHANI 3210185210060001 6/12/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
97 CATHRING AULIA 6202016606100001 7/26/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
98 ASSYFA CALSA 3210186107090021 7/21/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
99 ARINI NUKE 3210185907100021 7/19/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
100 RAISYA ALIFA .S 3210186409100021 9/24/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
101 DERA RELANIA SARI 3210184605060001 5/6/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
102 RIVA PUTRI .A 3210185304100001 4/13/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
103 DEA LISNWTI 3210187101070002 1/31/2007 17 1 0 0 2 1 50.00%
104 SITI HASANAH 321018502050002 2/18/2005 19 1 0 0 2 1 50.00%
105 AMELIA NOVIYANI 321018511090001 11/18/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
106 DELA MELISA 321014404050021 4/4/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
107 SINTA DEWI 3210182905060001 5/29/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
108 REFANY FAHRI 3210074401070021 1/4/2007 17 1 0 0 2 1 50.00%
109 MELLY 321018500300001 3/15/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
110 RISMA NOVIA 3210186711070001 11/27/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
111 GINA AULIA 210184103090001 3/1/2009 15 1 0 0 2 1 50.00%
112 RIMA NURHIDAYAH 3210186409050001 9/14/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
113 NENG SINTA 3210185509100001 9/15/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
114 ZAHRA NURAULIA 3204094505100003 5/5/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
115 SASKIA NABILA 3204325312090008 12/13/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
116 NIDYA SYIFA 3210185801090021 1/18/2009 15 1 0 0 2 1 50.00%
117 NOVITA WI .A 3210187001050001 1/30/2005 19 1 0 0 2 1 50.00%
118 SILVIA PUSPITA .S 3210185203050041 3/12/2005 19 1 0 0 2 1 50.00%
119 SANDRA BELA 321018551000001 10/15/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
120 ZASKIA AMELIA 3210186206060001 6/22/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
121 ALYA SYIFA .M 3210184603060021 3/6/2006 18 1 0 0 2 1 50.00%
122 RISKA NUR BERISANTI 3210187012100001 12/30/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
123 SALHA SHEILA 3210185910070001 10/19/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
124 PUTRI NURLEANI 3277015806060005 6/18/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
125 ZAHRA SIFAUL JANAH 3210186604060001 4/26/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
126 ROSA SAMROTUL .J 3210184912090001 12/10/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
127 NABILA SYIFA 3210185401100041 1/14/2010 14 1 0 0 2 1 50.00%
128 KYRANA DEVY .R 3210186307100001 7/23/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
129 WULAN MANO 3210186607090002 7/26/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
130 LIRA VIRNA HERAWATI 3210184902050001 2/9/2005 19 1 0 0 2 1 50.00%
131 NAFKATUL ULA JULHIJN 3210184201080001 1/2/2008 16 1 0 0 2 1 50.00%
132 MAHESTI ANGGIA AGUSTIN 3210186308080001 8/23/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
133 BELA SITI FADILAH 3210186105060001 5/21/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
134 SEFIRA OKTAVIANI 3210184510100001 10/5/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
135 ALVITA VANIA NUR FADILAH 3210186106070001 6/21/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
136 GHEA RASYA OKTAVYANTI 3210184810070001 10/8/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
137 KHAIRINA SHEILA 3210186611100001 11/26/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
138 NADHIRA CHAIRUNNISA 3210185907090002 7/19/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
139 DINDA FENILA 3210186909040001 9/29/2004 19 1 0 0 2 1 50.00%
140 DESFI NUR FADHILA 3210186806080021 6/21/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
141 MILA FITRIANI 3210185411040001 11/14/2004 19 1 0 0 2 1 50.00%
142 JOSEPHINE AURELIA 3210186402070021 2/24/2007 17 1 0 0 2 1 50.00%
143 BIRRI NURLIAH 3210186312050001 12/23/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
144 FARHATUN SHOLEHA 3210187012080021 12/30/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
145 CHELSEA AMELIA 3210206908070041 8/29/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
146 RISMA KHAIRULLAILAH 3210184810100002 10/8/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
147 PUTRI AMELIA 3210185403100002 3/14/2010 13 1 0 0 2 1 50.00%
148 BABYNARALIYAH 3210185705090001 5/17/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
149 NATASYA SILFA 3210186502040022 2/25/2004 20 1 0 0 2 1 50.00%
150 KHARUNISA AZHAR .L 3210184406050081 6/4/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
151 AMLMIRA KHUMAIRAH 3210186310080021 10/23/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
152 PUJI RAHAYU 3210187101050001 5/31/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
153 CHOERUNNISA FAUZILAH 3210185609060001 9/16/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
154 DINI HADINIYAH 3210185601070001 1/16/2007 17 1 0 0 2 1 50.00%
155 DIAH NURHAPSARI '321018404080081 4/8/2008 15 1 0 0 2 1 50.00%
156 KARINA WULANDARI 3210186905090001 5/29/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
157 RAISYA ALFIANI .D 3210186208090001 8/20/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
158 GHEFIRA DESTIANI 3210185612090002 12/16/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
159 NEH HENI AGUSTINI 3210185608070001 8/16/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
160 ELISA NUR 3210186707090001 7/27/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
161 ALLISYA INOVIE 3210187108050001 8/31/2005 18 1 0 0 2 1 50.00%
162 DESTIANI 3210186612090001 12/26/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
163 RINA SOFIA 3210136101090061 1/21/2009 15 1 0 0 2 1 50.00%
164 REGINA HASNA 3210185909070001 9/19/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
165 RUBY 3210185010070021 10/10/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
166 TIARA NURFIANI 3210184802090022 2/18/2009 15 1 0 0 2 1 50.00%
167 IRA MARSHANDA 3210185604070001 4/16/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
168 NUR AAM MUHAEMIN 3210187103070001 3/31/2007 16 1 0 0 2 1 50.00%
169 KHAELA ULIA 3210184907090001 9/9/2009 14 1 0 0 2 1 50.00%
170 SRI SITI NUR 3210185508060001 8/15/2006 17 1 0 0 2 1 50.00%
 PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan
No Nama Lengkap Calon NIK Tanggal Lahir Umur Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Pengantin (Perempuan) Pernikahan Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
18 18 0 0 18 36 18 50.00%
1 ELIS ARIE SETIAWATY 3210185004760021 4/10/1976 47 3/31/2022 1 0 2 1 50.00%
2 HENA RIFA FAUZIAH 3210186911960021 11/29/1996 27 12/4/2023 1 0 2 1 50.00%
3 IMEL MEIDINA RAHMA 3210184905980001 5/9/1992 31 7/17/2023 1 0 2 1 50.00%
4 INDRI RIZKI FITRIANI 3210184603950001 3/6/1995 29 7/17/2023 1 0 2 1 50.00%
5 NENG RIKA APRIANI 3210186004930021 4/20/1995 28 2/27/2022 1 0 2 1 50.00%
6 SITI NUR AZIZAH 3210185711990001 11/17/1999 24 3/14/2022 1 0 2 1 50.00%
7 REGA RIFA'A SOLIHAH 3210186603990001 3/26/1999 24 3/20/2022 1 0 2 1 50.00%
8 LENI MARTINA SARI 3210185803990001 3/18/1999 24 5/12/2022 1 0 2 1 50.00%
9 SUSI SUSILAWATI 3210186908980041 8/29/1998 25 5/8/2022 1 0 2 1 50.00%
10 ECIN KURNIASIH 3210184107870021 7/1/1987 36 7/13/2022 1 0 2 1 50.00%
11 MIA NUR SETIANI 3210186908940001 8/24/1994 29 10/16/2022 1 0 2 1 50.00%
12 ELIS KHOLISAH 3210184202990021 2/2/1999 25 10/30/2022 1 0 2 1 50.00%
13 TIARA FAISAL PRATAMA 3210184307000021 7/30/2000 23 11/20/2022 1 0 2 1 50.00%
14 RIMANUR HASANAH 3210185306990001 6/13/1999 24 11/27/2022 1 0 2 1 50.00%
15 SITI KUSMAWATI 3210186709840021 9/27/1984 39 5/18/2022 1 0 2 1 50.00%
16 NESA 3210186608010021 8/26/2001 22 8/6/2022 1 0 2 1 50.00%
17 PUJI NURHAYATI 3210187010960001 10/30/1996 27 7/2/2022 1 0 2 1 50.00%
18 YANI SUMARNI 3210186107880001 7/21/1988 35 11/17/2022 1 0 2 1 50.00%
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas Bumil KEK Mendapat

Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
Tgl Perkiraan Umur kehamilan Tambahan Gizi Total Layanan % Cakupan
No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur Haid Terakhir (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
Lahir (Minggu) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
(Tanggal)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
37 0 0 37 0 37 0 37 0 37 0 0 148 0.00%
1 SRI MULYASARI 3210034107020761 12/3/2022 1 3/6/2022 12/11/2022 104 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
2 NONA RATNA SARI 3210264801230001 4/16/2023 0 6/10/2022 3/17/2023 91 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
3 DEWI NURYANAH 3210185702940041 9/16/2023 0 12/5/2022 9/11/2023 65 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
4 YANTI SUSILAWATI 3602064101950006 1/1/1995 29 2/2/2022 11/9/2022 109 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
5 MARIANA 3210185306810001 6/13/1981 42 5/1/2021 2/5/2022 148 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
6 DIAN PRIANDINI 3210185504950021 4/15/1995 28 10/1/2021 7/8/2022 127 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
7 RISKA NURAENI PUSPITSARI 3210184509920101 9/5/1992 31 9/10/2021 6/17/2022 130 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
8 ATIN ROSTINI 3210184503880061 3/5/1988 36 2/2/2021 11/9/2021 161 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
9 SUCI SUCIYANTI 3210184305880021 5/3/1988 35 2/9/2022 11/16/2022 108 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
10 SUCI SETIANI 3210186712990001 12/27/1999 24 1/2/2022 10/9/2022 113 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
11 CUCU KURNIASIH 3210184707850021 7/7/1985 38 4/14/2021 1/19/2022 151 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
12 DEDE DESI SRI NURJANAH 3210067006950001 6/30/1995 28 11/3/2021 8/10/2022 122 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
13 GINA FAUZIAH 3210185202940021 2/12/1994 30 11/3/2021 8/10/2022 122 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
14 ENTIN 3210025302020041 2/13/2002 22 8/15/2021 5/22/2022 133 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
15 SITI MARIANI 3210185704910001 4/17/1991 32 9/29/2021 7/6/2022 127 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
16 OOM 3210185312840001 12/13/1984 39 9/20/2021 6/27/2022 128 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
17 SRI NURKHAFIFAH 3215136804000003 4/28/2000 23 9/19/2021 6/26/2022 128 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
18 SITI MARLINA 3210186505930001 5/28/1993 30 9/15/2021 6/22/2022 129 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
19 SITI NUR AZIZAH 3210181711990001 11/17/1999 24 2/20/2021 11/27/2021 158 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
20 IJOH SITI HAMZAH 321018510940001 5/11/1994 29 12/5/2021 9/11/2022 117 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
21 FARIDA USWATUN .H 32101863089930021 8/23/1993 30 12/21/2021 9/27/2022 115 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
22 EHA SOLEHAH 32100771112850001 12/31/1985 38 7/7/2021 4/13/2022 139 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
23 SRIMULYATI 3210065006960082 6/10/1996 27 4/20/2021 1/25/2022 150 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
24 NINING SERINENGSIH 3210185805730021 9/12/1982 41 8/25/2021 6/1/2022 132 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
25 PUJI NURHAYATI 3210187010960001 10/30/1996 27 6/20/2022 3/27/2023 89 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
26 NENG YUNI 320306410790623 7/1/1992 31 9/9/2021 6/16/2022 130 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
27 YNTI SITI NURHAYANTI 3210185007870041 7/10/1987 36 6/2/2021 3/9/2022 144 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
28 SINTI WULANDARI 3210185807990041 7/1/1999 24 7/9/2021 4/15/2022 139 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
29 HERNI SURYANI 3210076202960001 2/22/1996 28 2/11/2021 11/18/2021 160 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
30 NOVA NZIRIAH 3210024112950121 12/1/1995 28 9/10/2021 6/17/2022 130 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
31 ATI KUSMIATI 3210184711910041 11/7/1991 32 10/1/2021 7/8/2022 127 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
32 ELA LAELTUL KAMILAH 32101864610940001 10/6/1994 29 12/8/2021 9/14/2022 117 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
33 GYENI MUTIARA SEPTIANI 3210075302970021 9/13/1997 26 2/9/2021 11/16/2021 160 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
34 SII ROHAENI 3210185312950082 12/13/1995 28 1/5/2021 10/12/2021 165 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
35 LISNAWATI 3211245306000002 6/13/1999 24 3/4/2021 12/9/2021 157 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
36 YOSI PUSPITASARI 3204115205970005 5/12/1997 26 3/2/2021 12/7/2021 157 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
37 YANTI NURHAYANTI 3210184911880001 11/9/1988 35 8/1/2021 5/8/2022 135 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi Hasil Akhir Imunisasi

Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
(Ya=1; Tidak=0) Imunisasi Dasar Lengkap Dasar Lengkap
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Lengkap= 1;
Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
Jenis Kelamin Tidak Lengkap = 0) %
No Nama Lengkap Anak Jenis Kelamin NIK Tanggal Lahir Umur Anak Nama Lengkap Orangtua Total Layanan
Orang Tua Cakupan
Anak Anak Layanan diterima
Anak DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 & Layanan
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK HB-O BCG & Polio 1 Campak Lengkap Tidak
Polio2 Polio3 Polio
(1 Bulan) (2 Bulan) Lengkap
(3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO STUNTING

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan Peserta Kegiatan
Anak Rentan Keluarga Sehat Air Bersih (PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
(0-59 bln) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
2 34 0 2 2 0 2 0 2 0 1 1 2 0 2 0 2 0 0 2 16 13 81.25%
1 PINA OKTAVIANI KARAPYAKPINA OKTAVIANI 16 0 1 1 1 0 1 1 1 0 8 6 75.00%
2 EROY ROYANI JIEM CUCU KURNIASIH 18 0 1 1 1 1 1 1 1 8 7 87.50%