Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Di bawah ini identitas peminjam :


Nama :
Kelas :
NIS/NISN :
Alamat :
No HP :
Menyatakan bahwa keberatan/tidak mampu untuk membayar atas sejumlah akumulasi denda
buku sebanyak 1 eksemplar yang dipinjam sebesar Rp. 30.000,- . Berdasarkan kebijakan
Kepala Perpustakaan SMA Istiqamah Bandung telah berkenan memberikan keringanan
pembayaran denda keterlambatan pengembalian buku mejadi sebesar Rp. 20.000,-.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untukdipergunakan
sebegaimana mestinya.

Bandung, 29 Agustus 2016

Nama Siswa
NIS siswa

Anda mungkin juga menyukai