Nama : Kelas : NIS/NISN : Alamat : No HP : Menyatakan bahwa keberatan/tidak mampu untuk membayar atas sejumlah akumulasi denda buku sebanyak 1 eksemplar yang dipinjam sebesar Rp. 30.000,- . Berdasarkan kebijakan Kepala Perpustakaan SMA Istiqamah Bandung telah berkenan memberikan keringanan pembayaran denda keterlambatan pengembalian buku mejadi sebesar Rp. 20.000,-. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untukdipergunakan sebegaimana mestinya.