PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
JL Raya Blora - Cepu Km.13 Telp. (0296) 525275,5300521
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
BLORA 58372

CEKLIST PEMANTAUAN INSTALASI/PERALATAN LISTRIK

UPT PUSKESMAS JIKEN 2018
BULAN:
No. PERTANYAAN IYA TIDAK

1. Apakah tampak ada bahaya dengan instalasi/peralatan listrik yang ada (kabel yang rusak/terbuka,

peralatan yang kepanasan, bahaya tersandung kabel)

2. Apakah ada bagian instalasi /peralatan listrik (peralatan computer, lampu, stop kontak) yang mungkin

tersentuh oleh pegawai

3. Apakah listrik pada sirkuit dan stop kontak yang tidak digunakan lagi sudah putus

4. Apakah kabel elastis digunakan sesuai dengan batasannya yakni tidak mungkin diganti dengan

saluran listrik permanen, tidak terdapat sobekan atau tempelan isolasi dan diberi peredam tegangan

5 Apakah semua peralatan listrik yang ada sudah dilengkapi dengan ground, sehingga tidak akan

listriknya tidak bocor

 No. PERTANYAAN IYA TIDAK

6. Apakah semua stop kontak dipasang dengan lancar sehingga tidak ada yang polaritasnya terbalik

antara ground dan netral

7. Apakah semua kontak panel sekering diberi ruang bebas yang cukup di depan dan sampingnya

8. Apakah semua kontak panel sekering ditutup sehingga sekeringnya tidak akan tersentuh oleh pegawai

9. Apakah semua kontak sekering sudah diberi label yang berisi identitas sekering, indikasi nyala dan

mati serta informasi tentang voltase dan arus yang ada

10. Apakah dada jadwal pemeriksaan/pemeliharaan ruti

11. Siapa yang melakukan pemeriksaan/pemeliharaan rutin

12. Bila ditemukan potensi bahaya, tindakan apa yang dilakuka

Blora, 2018

Kepala UPT Puskesmas Jiken Koordinator Kesling

Basri, Skep, MSi Eko Mudjiantoro

NIP: 19670204 198511 1 001 NIP: 19720607 199403 1 008