Doc. No.

FORM-21-01
PT. GUNUNG MAS SAMUDRA
Rev. No. 00
Issue Date 01 Oktober 2019
BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA
Page 1 of 1

PLANT : Jalur Area Depo Empty

No. GMS/ACD/0112/XII/2019

Pada hari ini Jum’at Tanggal 06 Desember 2019 Jam 13.10 Telah terjadi kecelakaan kerja yang diakibatkan oleh
cuaca dan spesifikasi, serta Instruksi Kerja yang dilakukan.

Dengan kronoligis kejadian sbb:

Setelah melaksanakan sholat jum’at terdapat angin kencang diwilayah Area Depo PT. Gunung Mas Samudra
sehingga tiang bagian belakang kantor sejumlah 5 patah dan 2 condong / kondisi miring dan hanya tertahan oleh
kabel listrik.

Rincian Korban Kecelakaan Kerja :

Korban :
1. Nihil Kerugian : 7 Tiang PJU patah
2. Nihil Nilai : Rp. 21.000.000,-
3. Nihil Pelapor : Security
Saksi : Pak Fauzan PT. Raun
Disetujui : Arief Rakhman Hidayat, S.H.

Tanda tangan ……………..

 Analisa Penyebab
1. Tidak ada perencanaan awal
2. Tidak ada petunjuk pemasangan yang baik dan benar (vendor mengabaikan prosedur penanaman tiang)
3. Ketebalan tiang 3 mm dengan beban kabel Twisted 16 x 10, Kabel Fo, dan Kabel Comscope
4. Tiang PJU tidak ada pondasi angkur yang mengikat (hanya tertanam tanah) sehingga mudah goyang dan jatuh
5. Terdapat sambungan las yang sambungan tersebut tidak dilakukan penambahan ring (Shcok) sebagai penguat
6. terdapat kondisi kabel listrik yang terbuka tanpa ada connector sehingga resiko kecelakaan tersengat listrik

 Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

1. Segera lakukan perbaikan (pengelasan / pemasangan ring)

2. Segera lakukan pengecoran terhadap seluruh tiang PJU
3. Segera lakukan perbaikan kabel yang terkelupas atau kabel yang keluar area lokasi kejadian
4. Mematikan MCCB pada LDVMP pusat untuk mengurangi resiko tersengat listrik

 Target selesai : 13 Desember 2019

Hasil Verifikasi : Dibuat oleh,

Surabaya, 06 Desember 2019

(Ketua P2K3) (Ketua Tim Tanggap Darurat)