PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Blora-Cepu KM 13 Jiken Blora Telpon (0296) 525275

RENCANA PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS JIKEN TAHUN 2019

NO LOKASI SUMBER
KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KEGIATAN BIAYA
1 Pengamanan Instalasi listrik Agar tidak terjadi gangguan aliran listrik Instalasi Listrik, meteran, kabel,jek dan Puskesmas Jiken Operasional
dan kebakaran akibat jaringan listrik lampu, saklar dan terminal/sambungan
kabel

2 Pengamanan Instalasi Air Agar tidak terjadi gangguan akibat instalasi Pompa air, perpipaan outlet air Puskesmas Jiken Operasional
air yang rusak atau bocor

3 Pencegahan terhadap bahaya kebakaran Mencegah terjadinya kebakaran Bangunan Gedung Puskesmas Puskesmas Jiken Operasional

4 Pengamanan Bahan Berbahaya Mencegah terjadinya salah penggunaan, Bahan Berbahaya dan Beracun Gudang dan tempat Operasional
hilang, tertumpah dan kerusakan B-3

5 Menjaga keamanan lingkungan dengan Mencegah terjadinya kerusakan pada Pagar batas keliling dan pintu keluar Puskesmas Jiken Operasional
pagar pagar masuk Puskesmas

6 Pemasangan CCTV Membantu Pengawasan keamanan Puskesmas Jiken Puskesmas Jiken Operasional
lingkungan

7 Pemberian Lampu Penerangan Menerangi jalan dan lingkungan Lingkungan Puskesmas Puskesmas Jiken Operasional
Puskesmas agar lingkungan dapat
terawasi.
8 Pengamanan Parkir Memberikan tempat parkir yang nyaman Tempat Parkir Puskesmas jiken Operasional
dan aman bagi pengunjung maupun
karyawan
9 Pemberian Tulisan anjuran atau Menginformasikan kepada masyarakat Tempat Parkir, Tangga, Tempat lain Puskesmas Jiken Operasional
larangan pada tempat-tempat yang tentang hal-hal yang perlu diketahui yang diperlukan
diperlukan berkaitan dengan keamanan dan
keselamatan
10 Pemberian Pegangan pada dinding Untuk mengurangi resiko terjatuh bagi Kamar Mandi, Tangga Puskesmas Jiken Operasional
Lansia atau pengunjung lain yang
memerlukan
11 Sterilisasi Alat Medis Mencegah terjadinya infeksi Semua alat Medis yang membutuhkan Puskesmas Jiken Operasional
sterilisasi
12 Kalibrasi Alat Menjaga ketepatan pengukuran fungsi Timbangan, stetoskop, tensi.... Puskesmas Jiken Operasional
alat agar tetap sesuai standart yang
berlaku
13
14
15

Kepala UPTD Puskesmas Jiken Penanggung jawab/Pelaksana Program

Basri, Skep, Msi Eko Mudjiantoro

NIP. 19670204 198511 1 001 NIP. 19720607 199403 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Blora-Cepu KM 13 Jiken Blora Telpon (0296) 525275

JADWAL PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA

UPTD PUSKESMAS JIKEN TAHUN 2019

NO
BULAN
LOKASI SUMBER
SARANA TUJUAN SASARAN TENAGA
KEGIATAN BIAYA
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Instalasi Listrik Agar tidak terjadi Instalasi listrik, Puskesmas Petugas 4, 1, 8, 1, 8, 5, 3, 10, 7, 5, 2, 9, 6, 4, 11, 1, 8, 6, Operasional
gangguan aliran listrik meteran, kabel, jek Jiken Kebersihan 11, 15, 15, 12, 17, 14, 12, 16, 13, 18, 15. 13,
dan kebakaran akibat dan lampu, saklar dan dan 18, 22 22, 19, 24, 21, 19, 23, 20, 25 22, 20,
jaringan listrik terminal/sambungan Kesling 25 29 26 31 28 26 30 27 29 27
kabel
2. Instalasi Air Agar tidak terjadi Pompa air, perpipaan Puskesmas Petugas 4, 1, 8, 1, 8, 5, 3, 10, 7, 5, 2, 9, 6, 4, 11, 1, 8, 6, Operasional
gangguan akibat instalasi outlet air Jiken Kebersihan 11, 15, 15, 12, 17, 14, 12, 16, 13, 18, 15. 13,
air yang rusak atau bocor dan 18, 22 22, 19, 24, 21, 19, 23, 20, 25 22, 20,
Kesling 25 29 26 31 28 26 30 27 29 27

3. Ventilasi Agar tidak terjadi gangguan Pendingin udara dan Puskesmas Petugas 4, 1, 8, 1, 8, 5, 3, 10, 7, 5, 2, 9, 6, 4, 11, 1, 8, 6, Operasional
akibat ventilasi yang rusak ventilasi Jiken Kebersihan 11, 15, 15, 12, 17, 14, 12, 16, 13, 18, 15. 13,
dan 18, 22 22, 19, 24, 21, 19, 23, 20, 25 22, 20,
Kesling 25 29 26 31 28 26 30 27 29 27

4. APAR Agar APAR tetap APAR Puskesmas Petugas 4, 1, 8, 1, 8, 5, 3, 10, 7, 5, 2, 9, 6, 4, 11, 1, 8, 6, Operasional
berfungsi dengan baik Jiken Kebersihan 11, 15, 15, 12, 17, 14, 12, 16, 13, 18, 15. 13,
dan 18, 22 22, 19, 24, 21, 19, 23, 20, 25 22, 20,
Kesling 25 29 26 31 28 26 30 27 30 28
5. Pagar dan Pintu Gerbang Menjaga keadaan fisik Pagar batas keliling Puskesmas Petugas 4, 1, 8, 1, 8, 5, 3, 10, 7, 5, 2, 9, 6, 4, 11, 1, 8, 6, Operasional
pagar dan pintu gerbang dan pintu keluar Jiken Kebersihan 11, 15, 15, 12, 17, 14, 12, 16, 13, 18, 15. 13,
agar tidak ada kerusakan masuk puskesmas dan 18, 22 22, 19, 24, 21, 19, 23, 20, 25 22, 20,
Kesling 25 29 26 31 28 26 30 27 30 28

6. Lampu Penerangan Menjaga lampu lingkungan puskesmas Puskesmas Petugas Operasional

penerangan agar tidak Jiken Kebersihan
terjadi kerusakan dan 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Kesling

7. Bangunan Gedung Menjaga kebersihan Bangunan puskesmas Puskesmas Petugas Operasional

bangunan dan mencegah Jiken Kebersihan
kerusakan dan SETIAP HARI
Kesling

8. Kamar Mandi Menjaga kebersihan Kamar Mandi Puskesmas Petugas Operasional

kamar mandi Jiken yang ada di
ruangan
SETIAP HARI
dan
Kesling

9 IPAL Semua limbah cair Instalasi Pengolahan Puskesmas Petugas Operasional

tertangani dengan baik Air Limbah Jiken yang ada di
ruangan
SETIAP HARI
dan
Kesling

10 Rumah Dinas Menjaga kebersihan Rumah Dinas Puskesmas Petugas Operasional

bangunan dan mencegah Jiken yang ada di
kerusakan ruangan
SETIAP HARI
dan
Kesling

11 Kendaraan Puskesmas Menjaga kendaraan agar Kendaraan Puskesmas Puskesmas Petugas 4, 1, 8, 1, 8, 5, 3, 10, 7, 5, 2, 9, 6, 4, 11, 1, 8, 6, Operasional
Keliling berfungsi dengan baik Keliling Jiken yang ada di 11, 15, 15, 12, 17, 14, 12, 16, 13, 18, 15. 13,
ruangan 18, 22 22, 19, 24, 21, 19, 23, 20, 25 22, 20,
dan 25 29 26 31 28 26 30 27 30 28
Kesling

Kepala UPTD Puskesmas Jiken Penanggung jawab/Pelaksana Program

 Basri, Skep, Msi Eko Mudjiantoro
NIP. 19670204 198511 1 001 NIP. 19720607 199403 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Blora-Cepu KM 13 Jiken Blora Telpon (0296) 525275

RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS JIKEN TAHUN 2018

BULAN KEGIATAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemeliharaan Instalasi Listrik
2 Pemantauan Instalasi Listrik
3 Pemeliharaan Instalasi Air
4 Pemantauan Instalasi Air
5 Pencegahan terhadap bahaya
kebakaran
6 Pengamanan Bahan Berbahaya
7 Menjaga keamanan lingkungan
dengan pagar
8 Pemantauan dengan CCTV
9 Pemeliharaan Lampu Penerangan
10 Menyiapkan tempat parkir bagi
pengunjung maupun karyawan
11 Pemberian Tulisan anjuran atau
larangan pada tempat-tempat yang
diperlukan
12 Pemberian Pegangan pada dinding
13 Sterilisasi Alat Medis
14 Kalibrasi Alat
15

Kepala UPTD Puskesmas Jiken Penanggung jawab/Pelaksana Program

Basri, Skep, Msi Eko Mudjiantoro

NIP. 19670204 198511 1 001 NIP. 19720607 199403 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Blora-Cepu KM 13 Jiken Blora Telpon (0296) 525275

RENCANA PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS JIKEN TAHUN 2018

PENDIDIKAN DAN
NO KEGIATAN PELATIHAN YANG DI
PERLUKAN

1 Pemeliharaan Instalasi Listrik

2 Pemantauan Instalasi Listrik
3 Pemeliharaan Instalasi Air
4 Pemantauan Instalasi Air
5 Pemeliharaan APAR
6 Pengamanan Bahan Berbahaya
7 Menjaga keamanan lingkungan
dengan pagar
8 Pemantauan dengan CCTV
9 Pemeliharaan Lampu Penerangan
10 Menyiapkan tempat parkir bagi
pengunjung maupun karyawan
11 Pemberian Tulisan anjuran atau
larangan pada tempat-tempat yang
diperlukan
12 Pemberian Pegangan pada dinding

13 Sterilisasi Alat Medis

14 Kalibrasi Alat
15

Kepala UPTD Puskesmas Jiken

Basri, Skep, Msi

NIP. 19670204 198511 1 001
PATEN BLORA
HATAN
MAS JIKEN
ora Telpon (0296) 525275

MANAN LINGKUNGAN
KEN TAHUN 2018

SUMBER
RENCANA KEGIATAN
DANA
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Blora-Cepu KM 13 Jiken Blora Telpon (0296) 525275

RENCANA PEMANTAUAN PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS JIKEN TAHUN 2018

BULAN KEGIATAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemeliharaan Instalasi Listrik
2 Pemantauan Instalasi Listrik
3 Pemeliharaan Instalasi Air
4 Pemantauan Instalasi Air
5 Pencegahan terhadap bahaya
kebakaran
6 Pengamanan Bahan Berbahaya
7 Menjaga keamanan lingkungan
dengan pagar
8 Pemantauan dengan CCTV
9 Pemeliharaan Lampu Penerangan
10 Menyiapkan tempat parkir bagi
pengunjung maupun karyawan
11 Pemberian Tulisan anjuran atau
larangan pada tempat-tempat yang
diperlukan
12 Pemberian Pegangan pada dinding

13 Sterilisasi Alat Medis

14 Kalibrasi Alat
15

Kepala UPTD Puskesmas Jiken Penanggung jawab/Pelaksana Program

Basri, Skep, Msi Eko Mudjiantoro

NIP. 19670204 198511 1 001 NIP. 19720607 199403 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Blora-Cepu KM 13 Jiken Blora Telpon (0296) 525275

RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS JIKEN TAHUN 2018

PERIODE
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
1 Pemeliharaan Instalasi Listrik Mengadakan perawatan terhadap 2 Kali Setahun
jaringan listrik
2 Pemantauan Instalasi Listrik Mengadakan pengamatan jaringan 1 Kali Seminggu
listrik dari meteran hingga jaringan
dlam ruangan
3 Pemeliharaan Instalasi Air Mengadakan perawatan terhadap 2 Kali Setahun
jaringan air
4 Pemantauan Instalasi Air Mengadakan pengamatan jaringan air 1 Kali Seminggu
dari sumur, saluran perpipaan hingga
pendistribusian air
5 Pencegahan terhadap bahaya Menempatkan tabung APAR di setiap Permanen Terpasang
kebakaran jarak 15 meter dalam gedung

6 Pengamanan Bahan Berbahaya Menyimpan pada tempat terpisah Setiap Hari

dengan bahan lain dan aman dari
tertumpah
7 Menjaga keamanan lingkungan dengan Memasang Pagar keliling Permanen Terpasang
pagar
8 Pemantauan dengan CCTV Memantau keamanan lingkungan Setiap Hari
dengan CCTV
9 Pemberian Lampu Penerangan Menyalakan lampu penerangan Setiap Hari
10 Menyiapkan tempat parkir bagi Menata tempat Parkir Setiap Hari
pengunjung maupun karyawan
11 Pemberian Tulisan anjuran atau Memasang tulisan pada tempat-
larangan pada tempat-tempat yang tempat yang diperlukan
diperlukan
12 Pemberian Pegangan pada dinding Memberi pegangan tangan pada
tempat tertentu
13 Sterilisasi Alat Medis Steril alat Setiap selesai
dipergunakan
14 Kalibrasi Alat Pengkalibrasian alat 1 Kali Setahun
15

Kepala UPTD Puskesmas Jiken Penangungjawab/Pelaksana Program

Basri, Skep, Msi Eko Mudjiantoro

IP. 19670204 198511 1 001 NIP. 19720607 199403 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Blora-Cepu KM 13 Jiken Blora Telpon (0296) 525275

RENCANA PEMANTAUAN PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS JIKEN TAHUN 2018
PERIODE
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN
1 Pemeliharaan Instalasi Listrik Mengadakan pengamatan terhadap 2 KEGIATAN
Kali Setahun
pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
instalasi listrik
2 Pemantauan Instalasi Listrik Mengadakan pengamatan terhadap 1 Kali Seminggu
pelaksanaan kegiatan pemantauann
instalasi listrik
3 Pemeliharaan Instalasi Air Mengadakan pengamatan terhadap 4 Kali Setahun
pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
instalasi air
4 Pemantauan Instalasi Air Mengadakan pengamatan terhadap 1 Kali Seminggu
pelaksanaan kegiatan pemantauann
instalasi air
5 Pencegahan terhadap bahaya kebakaran Mengontrol fungsi APAR dan kegiatan 1 Kali sebulan
pemeiharaannya
6 Pengamanan Bahan Berbahaya Mengadakan pengamatan pada lokasi 1 Kali sebulan
penyimpanan bahan berbahaya
7 Menjaga keamanan lingkungan dengan Perawatan Pagar dengan pengecatan 1 Kali Setahun
pagar
8 Pemantauan dengan CCTV Memantau keamanan lingkungan 1 Kali sebulan
dengan CCTV
9 Pemberian Lampu Penerangan Menyalakan lampu penerangan 1 Kali Seminggu
10 Menyiapkan tempat parkir bagi Menata tempat Parkir 1 kali Seminggu
pengunjung maupun karyawan
11 Pemberian Tulisan anjuran atau Memasang tulisan 2 kali Setahun
larangan pada tempat-tempat yang
diperlukan
12 Pemberian Pegangan pada dinding Memberi pegangan tangan pada 1 Kali Setahun
tempat tertentu
13 Sterilisasi Alat Medis Steril alat 1 Kali sebulan
14 Kalibrasi Alat Pengkalibrasian alat 1 Kali Setahun
15

Kepala UPTD Puskesmas Jiken Penangungjawab/Pelaksana Program

Basri, Skep, Msi Eko Mudjiantoro

IP. 19670204 198511 1 001 NIP. 19720607 199403 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Blora-Cepu KM 13 Jiken Blora Telpon (0296) 525275

RENCANA EVALUASI PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS JIKEN TAHUN 2018

BULAN KEGIATAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemeliharaan Instalasi Listrik V V
2 Pemantauan Instalasi Listrik V V V V V V V V V V V v
3 Pemeliharaan Instalasi Air V V
4 Pemantauan Instalasi Air V V V V V V V V V V V V
5 Pencegahan terhadap bahaya V V V V V V V V V V V V
kebakaran
6 Pengamanan Bahan Berbahaya V V V V V V V V V V V V
7 Menjaga keamanan lingkungan V V V V V V V V V V V V
dengan pagar
8 Pemantauan dengan CCTV V V
9 Pemeliharaan Lampu Penerangan V V V V V V V V V V V V
10 Menyiapkan tempat parkir bagi V V
pengunjung maupun karyawan
11 Pemberian Tulisan anjuran atau V V
larangan pada tempat-tempat yang
diperlukan
12 Pemberian Pegangan pada dinding V V V V V V V V V V V V

13 Sterilisasi Alat Medis V V V V V V V V V V V V

14 Kalibrasi Alat V
15

Kepala UPTD Puskesmas Jiken Penanggung jawab/Pelaksana Program

Basri, Skep, Msi Eko Mudjiantoro

NIP. 19670204 198511 1 001 NIP. 19720607 199403 1 008