TAHUN :

KABUPATEN : SUBANG
BULAN :
PUSKESMAS : JALANCAGAK
JUMLAH Pelayanan Keluarga Berencana

BUFAS
NO RW

PUS 4 T
PUS

Sampin
Kegaga
Kompli
ber KB

Kondo
Drop
Efek
kasi

Out
lan

m
%

%
g
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
DESA
16
%

17
Pil

18
%

19
Suntik

20
%
21

AKDR
22

%
23

Implan
24

%
Peserta KB Aktif

25

MOW
26

%
27

MOP
28

%
29

MA
L
30

%
Jml
Peserta
31

KB
Aktif
Ke Menu

Jumlah Peserta KB Paska Persalinan

%CAKU

Implan
Kondo

Suntik

MOW
AKDR

MOP

MAL
PAN

Pil
m

%
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Metode KB Pasca Keguguran
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
%CAKU
Persali
Jml Kb
Paska

nan

PAN
%

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
 Peserta KB
Pasca
MOP Keguguran
% Abs %
64 65 66
 TAHUN : 2022
KABUPATEN : SUBANG
BULAN :
PUSKESMAS : JALANCAGAK Ke Menu
Form 1 (ANC)

Mempunyai Buku K1 ( Murni ) (Akses ) K4

Jumlah KIA (K1 AKSES)
NO. RW Bumil Bayi WUS
Penduduk

Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
DESA
 HAL : 1

K4 K6 STATUS IMUNISASI TT

T1 T2 T3 T4
% Abs Kum %
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %
 Ke Menu

Jml Bumil Mendapat Jml Bumil Mendapat DETEKSI RISIKO

Tablet Fe 1 Tablet Fe 3

T5 T2+ NAKES
Abs Kum % Abs Kum %
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %
 HAL : 2.00

Keluarga Balita
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI Cakupan Stiker P4K mengikuti Kelas Ibu
Balita

MASY MATERNAL NEONATAL

Abs Kum % Abs Kum
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %
 Cakupa Cakupa
n Desa n Desa
yang yang
Keluarga Balita
mengikuti Kelas Ibu melaks melaks
anakan anakan
Balita kelas kelas
ibu ibu
hamil balita

% Abs Abs
CAKUPAN PELAYANAN ANAK
TAHUN : 2022
KABUPATEN : SUBANG
BULAN :
PUSKESMAS : JALANCAGAK
Persalinan Ditolong Nakes (PN)
LINAKES DI LINAKES DI NON
LINAKES Ditolong oleh
FASYANKES FASYANKES
BUMIL

BULIN

NO. RW

Abs Kum % Bidan Kum Dokter Kum Abs Kum % Abs Kum

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
DESA
 Ke Menu

Komplikasi
Persalinan Ditolong Maternal Ditangani
LINAKES DI NON Non Nakes
(PK) Anemia ( < 11 gram/ml)
FASYANKES
Kuran
g Perda Abort
Kum Kum
energi rahan us
% Abs Kum % Abs Kum % TM 1 Kum TM3 Kum Kronis
 Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas
Konfirmasi Positif
ODP
Preke
klams Tuber
Infeks Malar Jantu Hepa
Kum ia/ Kum Kum culosi Kum Kum Kum DM Kum Kum
i ia ng titis
Eklam s Abs
sia
 Jumlah Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Konfirmasi Positif
terkonfir

Ibu Hamil Datang Dengan HIV

Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV

Covid 19

Ibu Hamil Mendapat ART

ODP PDP masi

Ibu Hamil Tes HIV (+)

Ibu Hamil dites HIV
Covid
Lain-
Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum
(+)
lain
Kum Abs Kum Abs Kum
Anak (PPIA) Kunjungan Nifas (KF)
VIT A NIFAS
Ibu Hamil HIV (+) KF1 (6-3 Hari) KF2 (4-28 Hari) KF3(29-42 Hari)
Parabdominam (SC)
Pervaginam
Persalinan

Persalinan

Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %

Kum

Kum
 RUJUKAN KASUS KEBINDANAN
(TEMPAT RUJUKAN) KEPESERTAAN KASUS RUJUKAN
CAKUPAN IBU
MENYUSUI RSUD RS SWASTA JAMPERSAL BPJS/KIS UMUM JAMKESDA

Jumla
h
Abs Kum % Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
AN

Jumla
h
CAKUPAN PELAYANAN ANAK
TAHUN :
KABUPATE : SUBANG
BULAN : PUSKESMAS
JALANCAGAK

SASARAN
Jumlah Lahir Hidup Jumlah Lahir Mati
Jumlah BAYI < 2500 gr (
BULIN

No RW
Jumla

Jumla

Jumla
mpua

mpua

mpua
(L+P)

(L+P)

(L+P)
Laki-

Laki-

Laki-

Laki-
Pere

Pere

Pere
Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum
Laki

Laki

Laki

laki
n
h

h
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
DESA
 Kum
Pere
mpua
n
Kum
Jumla
h

< 2500 gr (BBLR)

(L+P)
Kum

%
Laki-
laki
Kum
Berat Badan Waktu Lahir

Pere
mpua
n
Kum
Jumla
> 2500 gr
HAL 1

h
(L+P)
Kum
%

Laki-
Ke Menu

Laki

Kum
Pere
mpua
n
Kum
IMD

Jumla
h
(L+P)
Kum
 %
Laki-
Laki

Kum
Pere
mpua
n
Kum
Juml
KN1 (6-48 Jam)

ah
(L+P)
Kum
%

Laki-
Laki

Kum
Pere
Ke Menu

mpua
Cakupan Kunjungan Neonatus

n
Kum
KN2(3-7 Hari)

Juml
ah
(L+P)
HAL 2

Kum
%

Laki-
Laki

Kum
Pere
mpua
n
Kum
KN3 ( 8-28 Hari)
 Ke Menu HAL 3

BBL YG
DILAKUKAN Vit. K
3 ( 8-28 Hari) SHK

mpua
(L+P)

(L+P)
Laki-
Juml

Juml
Kum

Kum

Kum
Pere
Kum

laki
% ABS KUM %
ah

ah
n

%
CAKUPAN
TAHUN : 2022
KABUPAT : SUBANG
BULAN : JANUARI PUSKESMASJALANCAGAK

SASARAN Cakupan Komplikasi Neonatal

Jumlah Komplikasi p
Jumlah BAYI ditangani
BALITA Tet
Perempua

Perempua

Perempua
Laki-Laki
No RW
LakiLaki

LakiLaki
anus

Jumlah
Jumlah

Jumlah
Asfi Infe
(L+P)

(L+P)

(L+P)
Kum

Kum

Kum
% Kum Kum neon
n

n
ksia ksi
ator
1 1 um
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
DESA
 pelayanan
Komplikasi pada Neonatus SHK Jumlah Neonatal Komplikasi Di Rujuk
Kela Jumlah dibiayai
Konfirmasi Positif

Perempua
Laki-Laki
inan terkonfir Lain

Jumlah
Covid 19

(L+P)
Kum

Kum

Kum
Kum kong Kum ODP PDP masi - Kum Abs Kum

n
enit Covid
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Lain
al
 Ke Menu Lembar 1

Cakupan Pelayanan Kunjungan Bayi 1 (29 Cakupan Pelayanan Kunjunga

likasi Di Rujuk Cakupan Pelayanan Bayi 2 ( 3-5 bulan )
hr-2 bln) -8 bln)
Perempua

Perempua
Laki-Laki

Laki-Laki

Laki-Laki
Jumlah

Jumlah
(L+P)

(L+P)
Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum
% %

%
n

n
 Ke Menu Lembar 2

Cakupan Pelayanan Bayi (Kunjungan Bayi

Cakupan Pelayanan Kunjungan Bayi 3 ( 6
Lengkap) ASI Ekslusif
-8 bln)
( 9- 11 bln)
Perempua

Perempua

Perempua
Laki-Laki

Laki-Laki
Jum;ah

Jumlah

Jumlah
(L:+P)

(L+P)

(L+P)
Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum
%
%
n

n
 Ke Menu Lembar 3
Lembar 2

Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita (12-59 bulan)

Ekslusif
Cakupan Kunjungan Balita Balita Punya Buku KIA
Perempua

Perempua
Laki-Laki

Laki-Laki
Jumlah

Jumlah
(L+P)

(L+P)
Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum
% n % %

n
FORMAT KEMATIAN IBU
TAHUN : 2022
KABUPATEN : SUBANG
BULAN :
PUSKESMAS : JALANCAGAK

Alamat-
Puskesmas Karakteristik Ibu Jarak Kelahiran Sebab
No Nama Ibu /Suami NIK IBU
Kematian
Umur Paritas Pendidikan <2 tahun >2 tahun

Keterangan : Lampirka
n
1. Pelacakan kematian Ibu (di isi oleh bidan pemilik wilayah )
2. OVM (Otopsi Verbal Maternal ) di isi oleh bidan koordinator/PKM
3. RMPM (rekam Medik Perantara Maternal) di isi oleh perujuk
4. RMM (Rekam Medik Maternal) di isi oleh tempat kematian
 Ke Menu

Saat Kematian Kronologi Kematian Kontrase

3T 4T psi
Trakhir
Hamil Bersalin Nifas Tanggal Waktu (jam) Tempat
 FORMAT KARAKTERISTIK KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN
TAHUN : 2022
KABUPATEN : SUBANG
BULAN : JANUARI
PUSKESMAS : JALANCAGAK
JARAK KELAHIRAN JENIS KELAMIN Penyebab tidak Langsung
ALAMAT Terlambat
NO NAMA NIK IBU ORANGTU PUSKESM UMUR PEND HAMIL
BAYI/ORANGTUA AS IBU IBU (KE) memutu Transfort pelayana
A < 2 Thn > 2 Thn L P skan asi n

Keterangan : Lampirkan
1. Pelacakan kematian bayi (di isi oleh bidan pemilik wilayah )
2. OVP (Otopsi Verbal Perinatal) di isi oleh bidan koordinator/PKM
3. RMPP (rekam Medik Perantara Perinatal) di isi oleh perujuk
4. RMP (Rekam Medik Perinatal) di isi oleh tempat kematian
MATIAN NEONATAL, BAYI DAN BALITA

Ke Menu
JMLH
PENYEB UMUR BAYI SAAT MENINGGAL Respon Time KEMATIAN
AB BERAT TEMPAT PENOLON PENOLON LAHIR
BADAN LM / 12bln-5 PERSALIN G SAAT G SAAT Tanggal Tempat & HIDUP
KEMATI LAHIR 0-6 hr 7-28 hr 29-11 bl 0-11 bln th AN LAHIR KEJADIAN Datang Ke Waktu DAN
AN BAYI IUFD Faskes meninggal LAHIR
MATI
 CAKUPA

SASARAN MTBS
TOTAL
NO RW 0-2 BLN REKAP TOTAL
0-2 2 BLN - TOTAL JUMLA KUMU 2 BLN - KUMU AN
BLN 5 THN SASAR MTBM MTBS H LATIF % 5 THN LATIF % (0-2 KUMU %
AN S/D 2- LATIF
5)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
DESA
 CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
JALANCAGAK
BULAN JANUARI 2022

PNEMONIA DIARE
BTK BUKAN DEHIDRASI PERSISTEN
BERAT PNEMONIA RINGAN PERSISTEN
PNEOMONIA BERAT TANPA BERAT
/SEDANG
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
 KLASIFIKASI PENYAKIT
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI DEMAM
PENYAKIT CAMPAK
MUNGKIN
DISENTRI BERAT DGN DEMAM BKN BERAT MATA MULUT DBD
DEMAM MALARIA DBD
Abs Kum
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA STATUS GIZI
MUNGKIN INFEKSI TELINGA TIDAK ADA GIZI BURUK GIZI BURUK
MASTOIDITIS INFEKSI DENGAN TANPA GIZI KURANG
BUKAN DBD AKUT KRONIS TELINGA KOMPLIKASI KOMPLIKASI
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
GIZI ANEMIA HIV
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN
GIZI BAIK ANEMIA ANEMIA TIDAK ANEMIA TERKONFIRMA TERINFEKSI TERPAJAN HIV BUKAN
BERAT SI HIV INFEKSI HIV
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
KLASIFI
KASI KUMU
LAINN LATIF
YA
BULAN
TAHUN 2022
PUSKESMAJALANCAGAK

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK MENDAPATKAN

PELAYANAN SDIDTK Jumlah Balita dan
STATUS GIZI

MENDAPA

MENDAPA
SEKOLAH (12
ANAK BALITA

SETAHUN

SETAHUN
APRAS yang

SEKOLAH
PRA
PELAYAN

PELAYAN
ANAK 4

SDIDTK 2
- 72) BULAN

(12 - 72)
BAYI (0-
BAYI (0-11)

BALITA
BULAN

BULAN
Jumlah

TKAN

TKAN
DAN PRA

SDIDTK
Mendapatkan

KALI

KALI
NO RW
BULAN

11)

AN

AN
Balita Pelayanan SDIDTK KURUS/ SANGAT

DAN
KURUS
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
DESA
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN

PENDEK STUNTING MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS BICARA, BAHASA SOSIALISASI

KEMANDIRIAN Total Abs Kum
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
 K

Abs
GANGGU
AN
PERILAKU

Kum
Abs
GANGGU
AN
PENDENG
ARAN
Kum
Abs

GANGGU
AN
PENGLIHA
TAN
Kum
Abs

STIMULAS
I
Kum
Abs

DIRUJUK
Kum
TINDAK LANJUT

Abs

LAIN LAIN
Kum
 DATA TAMBAHAN
Tahun : 2022
Bulan :
PUSKESMAS : JALANCAGAK

RS
Sasaran Indikator Data Desa RS Swasta Dokter Spesialis
Pemerintah

Jml SpOG (Obgin)

Jml SpA (Anak)

Sasaran BUMIL

Jml Poskesdes
Sasaran BULIN

Jml Posyandu
Sasaran Lahir
Jumlah PUS

(Anestesi)
Jml SpAn
Jml RSIA

Jml RSIA
Jml RSU

Jml RSU
Hidup
NO RW

1 2 3 4 5 7 8 10 11 12 13 14 15 16
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
DESA
 Jml SpPD (Penyakit

Dokter Spesialis

17
Dalam)

Ke Menu
Jml Dokter Sub

18
Spesialis Geriatri

19
Jml Total Bidan

20
Jml Bidan di PKM
HAL :

Jml Bidan Di Desa

1

21
(BDD)
Bidan

Jml BDD Tinggal di

22
Desa

Jml BDD Punya

23

Bidan Kit
24

Jml Dukun
Dukun
Beranak

25

Jml Dukun Bermitra

TAHUN :
KABUPATEN : SUBANG
BULAN :
PUSKESMAS : JALANCAGAK
Pelayanan Keluarga Berencana
JUMLAH

BUFAS

Kondom
Komplik

Kegagal
PUS 4 T

Sampin
NO RW
PUS

ber KB

Drop
Efek

Out
asi

an

Pil
%

%
g
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
DESA
18
%

19
Suntik

20
%

21
AKDR

22
%
23
Implan
24

%
Peserta KB Aktif

25

MOW
26

%
27

MOP
28

%
29

MAL
30

%
Jml
31

Peserta
KB Aktif
32

%CAKU
PAN
Ke Menu

33

Kondom
34

%
 Jumlah Peserta KB Paska Persalinan
Kondom

Persalin

%CAKU
Implan

Jml Kb
Suntik

MOW

Paska
AKDR

MOP

MAL

PAN
an
Pil

%
Abs
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
 Metode KB Pasca Keguguran Peserta KB
Pasca
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Keguguran
% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

12
11
10
No

DESA
9
8
7
6
5
4
3
2
1
2

12
11
10
RW
KN 1

3
KN1
Jml Kunjungan Menggunakan Algoritma

4
Jumlah
njungan
MTBM

Sasaran/Ku
BULAN :
Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Bakteri

5
Berat

6
Infeksi Bakteri Lokal
ATAU INFEKSI
KEMUNGKINAN

7
PENYAKIT BERAT

Mungkin Bukan Infeksi

2022

8
Diare Dehidrasi Berat

9
Diare Diehudrasi Sedang/Ringan
DIARE

10
Diare Tanpa Dehidrasi

11
Tidak Diare

12
13 Ikterus Berat

Ikterus
IKTERUS

14

Tidak ada Ikterus

BB rendah menurut umur dan/atau

15

Masalah Pemberian ASI

ASI

BB tidak Rendah dan tidak ada masalah

MASALAH

16
DAN/ATAU
PEMBERIAN

pemberian ASI
N BB RENDAH
KEMUNGKINA

17

Neonatal Komplikasi
KN 1 (KUNJUNGAN USIA 6 JAM - 48 JAM)
LAPORAN KUNJUNGAN NEONATAL MENGGUNAKAN ALGORITMA MTBM
UNAKAN ALGORITMA MTBM
M - 48 JAM)

JALANCAGAK

STATUS VIT.K DAN IMUNISASI Tempat Tindakan Kondisi Pasca

Tindakan
Rumah Pasien

Puskesmas

Rujuk RS
Polindes

Selamat
Polio 1
Vit. K1

HB 0

Mati
BCG

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

12
11
10
No

DESA
9
8
7
6
5
4
3
2
1
2

12
11
10
RW

3
KN2
ngan
Jumlah

Jml Kunjungan Menggunakan Algoritma

BULAN :

4
MTBM
Sasaran/Kunju

Penyakit Sangat Berat atau Infeksi

5
Bakteri Berat

6
Infeksi Bakteri Lokal
ATAU INFEKSI
KEMUNGKINAN
PENYAKIT BERAT

7
Mungkin Bukan Infeksi
2022

8
Diare Dehidrasi Berat

9 Diare Diehudrasi Sedang/Ringan

DIARE

10

Diare Tanpa Dehidrasi

11

Tidak Diare
12

Ikterus Berat
13

Ikterus
IKTERUS

14

Tidak ada Ikterus

BB rendah menurut umur dan/atau

15

Masalah Pemberian ASI

ASI

BB tidak Rendah dan tidak ada masalah

MASALAH

16
DAN/ATAU

PEMBERIAN

pemberian ASI
N BB RENDAH
KEMUNGKINA
 JALANCAGAK

STATUS VIT.K DAN Kondisi

Tempat Tindakan Pasca
IMUNISASI
Tindakan
Neonatal Komplikasi

Rumah Pasien

Puskesmas

Rujuk RS
Polindes

Selamat
Polio 1
Vit. K1

HB 0

Mati
BCG

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

12
11
10
No

DESA
9
8
7
6
5
4
3
2
1
2

12
11
10
RW

3
KN3
ngan
Jumlah
Jml Kunjungan Menggunakan Algoritma

4
BULAN :

MTBM
Sasaran/Kunju

Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Bakteri

5
Berat

6
Infeksi Bakteri Lokal
ATAU INFEKSI
KEMUNGKINAN

7
PENYAKIT BERAT

Mungkin Bukan Infeksi

2022

8
Diare Dehidrasi Berat

9
Diare Diehudrasi Sedang/Ringan
DIARE

10
11 Diare Tanpa Dehidrasi

Tidak Diare
12

Ikterus Berat
13

Ikterus
IKTERUS

14

Tidak ada Ikterus

BB rendah menurut umur dan/atau

15

Masalah Pemberian ASI

BB tidak Rendah dan tidak ada masalah

MASALAH

16
DAN/ATAU

pemberian ASI
17
Neonatal Komplikasi

18
Vit. K1

19
HB 0

20
BCG
IMUNISASI
STATUS VIT.K DAN

21
Polio 1
JALANCAGAK

22
Rumah Pasien

23
Polindes

24
Puskesmas
Tempat Tindakan

25
Rujuk RS

26
Selamat
Pasca
Tindakan

27
Mati