DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI A. IDENTITAS NO. REGISTRASI KK: 1, NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: dr. TIODORA WIKE DWI SARI 2,JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2.Perempuan ¥ 3, TEMPAT, TANGGAL LAHIR: KADAU 21 MEI 1991 4, ALAMAT:: JL. AHMAD YANI 5. KECAMATAN : SEKADAU HILIR KAB/KOTA : SEKADAU KODE POS: 78582 6. PROPINSI : Kalimantan Barat 7. NOMOR TELEPON/HP : 0857 5269 5438 8. EMAIL: tiodorawike0S@gmail,com 9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI : 162570, 10. TANGGAL PENGISIAN : 27 Februari 2023 TGL__BULAN TAHUN Mohon setlap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya, Setelah selesai diist, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. B, KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK (DAPAT MELINGKARIJAWABAN LEBIH DARI SATU) [ No. [PERTANYAAN | JAWABAN 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi) Jenis Praktek yang B11 dilakukan 3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan 2, Dokter Spesialis /Dokter Gigi Spesialis, sebutkan |. PERORANGAN (di rumah/di luar rumah) 2. KLINIK/RUMAL SAKIT/PUSKESMAS of Jenis Tempat B2 | praktek 3, PERUSAHAAN 4, LAPANGAN (Offshore, daerah sulit, dl), jelaskan [Ya ‘Apakah ada shift / 2, Kadang-kadang/tidak teratur B.3 | jaga malam / 3.Tidak ¥ Totasi Jelaskan pola shift yang dijalankan (Jika ada); —__—___C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN TAWABAN No. PERTANYAAN YA | TIDAK 21 INFORMAS! UMUM beri tanda (x/) pada kolom yang sesuai 2.1.1. | Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2ag_ | Tahun berapa Anda terakhir menjalant ‘pemeriksaan kesehatan? Ee 313 | APakah Anda dapat melakukan aktvitas sehari-hari tanpa ada 13 | Keluhan kesehatan? 22 RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS beri ¢anda (Y) pada kolom yang sesuai 2.2.1 | Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit? 2.22 | Tika ya, elaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat: ‘tahun tahun tahun tahun | Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja)? Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi? ‘Apakah disabilitas tersebut menggangu pelayanan medis yang Anda berikan? Jika ada disabilitas, jelaskan: Gangguan kekuatan fisik Gangguan keterampilan motorik (trem: Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi Interpersonal Gangguan bicara yang menggangu komunikas{ interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan mental IWAYATPENYAKIT & DISABILITAS beri tanda (\/) pada kolom yang sesuai ‘Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? ya, elaskan pengobatan apa? ‘Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda? ‘Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong, NARKOBA?RESUME Jika Anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi Anda pada baris di bawah ini Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku Balai Sepuak... (dr. Tiodora Wike Dwi Sari)SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (untuk persyaratan Surat Tanda Registrasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada), maka dengan ini: Nama (pemohon) : dr. TIODORA WIKE DWI SARI Kompetensi: 1.Dokter/Dokter Gigi ¥ 2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis 3, Dokter Spesialis Konsultan Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa:*) Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi V 2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan 3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi Balai Sepuak , 27 Februari 2023 Praktek Dokter Umum 4 { gq ir. Hayati WN2NSPODPRPTSPTNNA (| dr. Hayati ) *) Lingkari salah satu