PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIMBOTO BARAT
Jl. Kasmat Lahay Desa Yosonegoro Kecamatan Limboto Barat
Kode Pos : 96216 Email: pkmlimbar2@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/PKM-LIMBAR/70/I/2022

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah diubah untuk kedua kalinya dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015.
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah.
3. Peraturan Daerah Kabupaten Gorontalo Nomor 09 Tanggal 31
Desember Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Gorontalo Tahun Anggaran 2022.
4. Peraturan Bupati Kabupaten Gorontalo Nomor 56 Tanggal 31
Desember Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Gorontalo Tahub Anggaran 2022.
5. DPA SKPD Puskesmas Limboto Barat Kecamatan Limboto Barat
Kabupaten Gorontalo Tahun 2022.

MEMERINTAHKAN :

Kepad : Nama : Fatmawati A. Palilati, SKM

a Pangkat/Gol : Penata Tkt I/IIId
NIP : 19750505 199603 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Limboto Barat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyeliaan Fasilitatif di Desa Tunggulo pada

Tanggal 11 Januari 2022.

Ditetapkan di : Limboto Barat

Pada Tanggal : 11 Januari 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO

DR. RONI SAMPIR, S.Kep, M.Kes

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19660320 198802 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIMBOTO BARAT
Jl. Kasmat Lahay Desa Yosonegoro Kecamatan Limboto Barat
Kode Pos : 96216 Email: pkmlimbar2@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :131/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Gorontalo
2. Nama Pegawai yang diperintah Fatmawati A. Palilati, SKM /
19750505 199603 2 007
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997 Penata Tkt I/IIId
b. Jabatan Kepala Puskesmas Limboto Barat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan E
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penyeliaan
Fasilitatif
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Limboto Barat
b. Tempat Tujuan Desa Tunggulo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 11 Januari 2022
c. Tanggal Harus Kembali 11 Januari 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Limboto Barat
b. Mata Anggaran DPA SKPD Tahun Anggaran 2022
10. Keterangan Lain-lain Surat Tugas Nomor : 800/PKM-LIMBAR
/70/I/2022

Di keluarkan di : Limboto Barat

Pada tanggal : 11 Januari 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO

DR. RONI SAMPIR, S.Kep, M.Kes

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19660320 198802 1 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
DALAM RANGKA KEGIATAN PENYELIAAN FASILITATIF
DESA TUNGGULO KECAMATAN LIMBOTO BARAT

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo

Nomor : 800/PKM-Limbar /70/I/2022
II. Maksud dan Tujuan : Melaksanakan Kegiatan Penyeliaan Fasilitatif
III. Waktu Pelaksanaan :
Perjalanan Dinas Dalam Kota
No Uraian Tanggal
1 Waktu keberangkatan dari Puskesmas Limboto Barat ke Desa 11 Januari 2022
Tunggulo

2 Waktu kepulangan dari Desa Tunggulo ke Puskesmas Limboto 11 Januari 2022

Barat

I.
II.
III.
IV. Hasil Pelaksanaan :
Penyeliaan fasilitatif adalah Manajemen Mutu dengan pendekatan proses, kegiatan ini
juga bertujuan untuk melakukan pembinaan dan penilaian terhadap ukuran standar
pelayanan program Pustu, Polindes dan Poskesdes yang bersifat terarah, sistematis,
efektif, dan berbasis data. Kegiatan ini rutin dilakukan setiap tahun terhadap Pustu dan
Polindes di wilayah kerja Puskesmas Limboto Barat, diharapkan dengan melaksanakan
supervise pelaksanaan kegiatan-kegiatan Pustu/Poskesdes, maka akan tercapai pelayanan
kesehatan yang optimal.

Evaluasi
Tidak
No Indikator Memenuhi Ket
Memenuhi
Syarat
Syarat
1 Kondisi Dalam/Luar Gedung  
Kebersihan, Kerapian,
  √  
Keindahan
  Papan Nama Pustu/Polindes √  
 
Tempat Cuci Tangan √  
2 Kelengkapan Administrasi  
Papan Data √
  Register Kunjungan Ibu Hamil √  
 
Register Kunjungan Pasien √  
 
  Kohort Bayi, Balita, dan Ibu
√  
  Hamil
  Kantong Persalinan √ Tidak memiliki
Peta Ibu Hamil √
Ketersediaan Alat sesuai
3  
dengan aturan
  Alat Posyandu √  
  Alat Posbindu √  
Ketersediaan Obat Sesuai
4 √  
dengan Aturan ED
Ketersediaan bahan habis
5 √  
pakai
Jenis pelayanan yang
6  
dilaksanakan
  Posyandu ibu hamil √  
  Posyandu bayi balita √  
 
Posyandu remaja √ Tidak Ada 
 
  Posyandu lansia √  
  Posbindu √  
 Pelayanan KB √  

Kegiatan Penyeliaan Fasilitatif dilaksanakan di Pustu Desa Tunggulo. Dari Hasil tabel
diatas yang memenuhi syarat kondisi dalam dan luar gedung, ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan jenis pelayanan yang dilaksanakan ada 5 : posyandu ibu hamil,
posyandu bayi balita, posyandu lansia, posbindu dan pelayanan KB.
Masalah yang ditemukan yaitu tidak memenuhi syarat kelengkapan administrasi :
tidak memiliki kantong persalinan. Pemecahan masalah : diharapkan bidan desa dan
bidan pendamping Desa Tunggulo agar segera membuat kantong persalinan. Semua bidan
harus tetap meningkatkan kinerjanya agar tercapai Pelayanan kesehatan yang optimal.

I.
II.
III.
IV.
V. Penutup
Demikian laporan hasil ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PELAKSANA SPPD

Fatmawati A. Palilati, SKM ……………….

 DOKUMENTASI PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
DALAM RANGKA KEGIATAN PENYELIAAN FASILITATIF
DESA TUNGGULO KECAMATAN LIMBOTO BARAT
 SPPD No : /SPPD/2022
Berangkat Dari
Tempat Kedudukan : Puskesmas Limboto Barat
Pada tanggal : 11 Januari 2022
Ke : Desa Tunggulo

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

ERFINTA NIATI, SKM

NIP. 19811008 201001 2 003
II Tiba di : Desa Tunggulo Berangkat dari : Desa Tunggulo
Pada Tanggal : 11 Januari 2022 Ke : Puskesmas Limboto Barat
Pada Tanggal : 11 Januari 2022

Kepala Desa Tunggulo Kepala Desa Tunggulo

______________________ ______________________

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Limboto Barat

Pada Tanggal : 11 Januari 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO

DR. RONI SAMPIR, S.Kep, M.Kes

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19660320 198802 1 002

VI Catatan Lain-lain :
VII PERHATIAN
. Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat
kesalahan, kelalaian , dan kealpaannya.