PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LALOLAE
Jln. Lalosee, Kel.Lalolae, Kec. Lalolae, KodePos 93572
Email puskesmaslalolae@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : La Sina, AMK
NIP : 19760423 201001 1 012
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Ka. Subag. TU Puskesmas Lalolae
Unit Kerja : Puskesmas Lalolae

Selaku pejabat yang berwenang, Menyatakan Bahwa:

Nama : Ahmad Longi, S. Kep., Ns
NIP : 19870614 201001 1 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Lalolae
Unit Kerja : Puskesmas Lalolae

Bahwa yang bersngkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan / atau sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat serta tidak dalam proses
pemeriksaaan pelanggaran disiplin.

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya

Lalolae, 04 Februari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lalolae Ka. Subag TU Puskesmas Lalolae

Sudarni Geno, SKM La Sina, AMK

Nip. 19790923 200212 2 008 19760423 201001 1 012