PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI

PE N G U M U M AN
Nomor: 001/0137DPP/2018

Tentang
PENDAFTARAN BARU DAN PERPANJANGAN
DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP)
TAHUN 2018
P T P e m b a n g k i t a n Jawa-Bali (PT PJB) a k a n m e n g a d a k a n Pendaftaran Baru sebagai C a l o n P e n y e d i a
Barang/Jasa y a n g a k a n t e r d a f t a r d a l a m D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n (DPP PT PJB) d a n Perpanjangan bagi
p e r u s a h a a n y a n g t e l a h t e r d a f t a r d a l a m D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n (DPP).
U n t u k k e p e r l u a n t e r s e b u t , k a m i m e n g u n d a n g s a u d a r a y a n g b e r m i n a t agar m e n d a f t a r di PT PJB.
A. P e n d a f t a r a n B a r u a t a u P e r p a n j a n g a n d e n g a n m e n y e r a h k a n :
S u r a t P e r m o h o n a n C a l o n P e n y e d i a Barang/Jasa y a n g d i l a m p i r i d e n g a n d o k u m e n kelengkapan
d i p e r s y a r a t k a n ( h a r d c o p y d a n s o f t c o p y ) sesuai f o r m a t t e r l a m p i r .
B. T e m p a t P e n d a f t a r a n d a n P e n y a m p a i a n d o k u m e n p e n d a f t a r a n :
1 . PT PJB K a n t o r P u s a t
a) Divisi S u p p l y Chain M a n a g e m e n t
Jalan K e t i n t a n g B a r u N o . 1 1 , S u r a b a y a
Tel. 0 3 1 - 8283180 ext. 1 5 7 , 1 6 1
b) B i d a n g U m u m
Jalan Ketintang Baru No. 1 1 , Surabaya
Tel. 0 3 1 - 8 2 8 3 1 8 0 ext. 569
2. P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n M u a r a K a r a n g ,
Jalan Raya P l u i t U t a r a 2A, Jakarta
Tel. 0 2 1 - 6600054, 6 6 0 0 0 7 1
3. P T PJB U n i t P e l a y a n a n P e m e l i h a r a n W i l a y a h B a r a t ( U P H B ) ,
Jalan Raya P l u i t U t a r a 2A, Jakarta
Tel. 0 2 1 - 6 6 2 0 5 9 4
4 . PT PJB U n i t P e m b a n g k i t a n M u a r a T a w a r ,
Ds. Segara Jaya, Kec. T a r u m a Jaya, Bekasi, J a w a B a r a t
Tel. 0 2 1 - 8 8 9 9 0 0 5 2
5. P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n C i r a t a ,
Desa Cadas Sari, Kec. Tegal W a r u , P l e r e d , P u r w a k a r t a
Tel. 0 2 6 4 - 2 7 0 8 4 0
6. P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n B r a n t a s ,
Jl. Basuki R a k h m a d N o . 2 7 1 K a r a n g k a t e s , S u m b e r p u c u n g , M a l a n g
Tel. 0 3 4 1 - 385545, 385546
7. P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n P a i t o n ,
Jl. Raya S u r a b a y a - S i t u b o n d o K M . 1 4 2 , P a i t o n , P r o b o l i n g g o
Tel. 0 3 3 5 - 7 7 1 8 0 5
8. P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n Gresik,
Jl. H a r u n T o h i r , G r e s i k
Tel. 0 3 1 - 3 9 8 1 5 6 9 , 3984545
9. P T PJB U n i t P e l a y a n a n P e m e l i h a r a a n W i l a y a h T i m u r ( U P H T ) ,
Jl. H a r u n T o h i r , G r e s i k
Tel. 0 3 1 - 3 9 7 5 5 8 0 - 8 4
10. B a d a n P e n g e l o l a W a d u k Cirata ( B P W C ) ,
Jl. Raya C i r a t a , Kec. C i p e u n d e u y , Kab. B a n d u n g B a r a t
Tel. 0 2 2 - 6 9 7 0 8 1 8
11. PT PJB U B J O M I n d r a m a y u ,
Jl. H. R i d w a n , Desa S u m u r A d e m , Kec. S u k r a , Kab. I n d r a m a y u
Tel. 0 2 3 4 - 5 6 1 3 8 3 7
12. PT PJB U B J O M R e m b a n g ,
Jl. Raya S e m a r a n g - S u r a b a y a K m . 1 3 0 , Desa L a r e n , Kec. S l u k e , Kab. R e m b a n g
Tel. 0 2 9 5 - 4 5 5 2 7 0 2
13. PT PJB U B J O M P a i t o n ,
Jl. Raya S u r a b a y a - S i t u b o n d o K M . 1 4 1 , P a i t o n , P r o b o l i n g g o
Tel. 0 3 3 5 - 7 7 1 8 9 5 , 771668
14. PT PJB U B J O M P a c i t a n ,
Jl. Raya P a c i t a n - T r e n g g a i e k K m . 5 5 , Desa S u k o r e j o , Kec. S u d i m o r o , Kab. P a c i t a n
Tel. 0 3 5 7 - 5 1 7 3 4 4 4
15. PT PJB U B J O M T a n j u n g A w a r - a w a r ,
Jl. T a n j u n g A w a r - a w a r , Desa W a d u n g , Kec. J e n u , Kab. T u b a n
Tel, 0 3 5 6 - 3 2 0 3 2 0
16. PT PJB U B J O M P u l a n g Pisau,
Jl. T r a n s K a l i m a n t a n 7 5 , B u n t o i , K a h a y a n Hilir, P u l a n g Pisau, K a l i m a n t a n T e n g a h
Tel. 0 5 1 3 - 2 0 2 7 0 4 4
17. PT PJB U B J O M K a l t i m T e l u k ,
Jl. PLTU N o . 1 , T e l u k W a r u , K a r i a n g a u , B a l i k p a p a n B a r a t , K a l i m a n t a n T i m u r
Tel. 0 5 4 2 - 8 5 3 0 8 1 8
18. PT PJB U B J O M T e n a y a n ,
Jl. R i n g r o a d 7 0 R T . 0 0 4 R W . 0 1 4 , Kel. Sail, Kec. T e n a y a n Raya, P e k a n b a r u
Tel. 0 7 6 1 - 7870412
19. P T PJB U B J O M A r u n ,
JL. M e d a n - B a n d a A c e h Desa M e u r i a h P a l o h , Kec. M u a r a S a t u L h o k s e u m a w e
20. Unit Pengembangan Usaha,
G e d u n g P T PLN 2 n d F l o o r , Jl. J e n d e r a l G a t o t S u b r o t o Kavling 1 8 , R T . 5 / R W . 4 , K u n i n g a n T i m . ,
K o t a Jakarta S e l a t a n , D a e r a h Khusus I b u k o t a Jakarta
21. PT PJB A c a d e m y
Jl. Raya J e m u r Sari N o . 1 8 5 , K e n d a n g s a r i , Tenggilis M e j o y o , K o t a SBY
2 2 . U n i t Bisnis Jasa O p e r a s i & M a i n t e n a n c e Luar J a w a - 2 ( U J U - 2)
Jalan K e t i n t a n g B a r u N o . 1 1 , S u r a b a y a
Tel. 0 3 1 - 8 2 8 3 1 8 0 ext 187
C. D o k u m e n p e n d a f t a r a n d a p a t di u n d u h di w w w . p t p l b . c o m
D. P e n d a f t a r a n d a n P e n y a m p a i a n d o k u m e n p e n d a f t a r a n :
a. P e n d a f t a r a n m u l a i t a n g g a i 13 Agustus s.d. 14 September 2018
b. W a k t u p e n d a f t a r a n p u k u l 09.00 s.d 15.00 WIB
E. P e n d a f t a r a n d a n P e n y a m p a i a n d o k u m e n p e n d a f t a r a n c u k u p d i l a k u k a n di salah s a t u lokasi p e n d a f t a r a n .
F. P e m b a h a r u a n d a n P e n d a f t a r a n B a r u DPP P T PJB 2 0 1 8 t i d a k d i p u n g u t biaya a p a p u n .
G. Bagi P e r u s a h a a n y a n g m e m e n u h i p e r s y a r a t a n d a n lulus e v a l u a s i , a k a n d i m a s u k k a n d a l a m D a f t a r
P e n y e d i a P e r u s a h a a n (DPP) u n t u k k e p e r l u a n proses P e n g a d a a n Barang/Jasa di PT PJB.
H. D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n (DPP) b e r l a k u s e l a m a 2 (dua) t a h u n d a n m e n j a d i p e r s y a r a t a n d a l a m
m e n g i k u t i p r o s e s p e n g a d a a n d i w i l a y a h PT P e m b a n g k i t a n J a w a - Bali.

D e m i k i a n u n t u k d i k e t a h u i d a n bagi P e n y e d i a Barang/Jasa y a n g b e r m i n a t agar s e g e r a m e n d a f t a r di t e m p a t

yang telah ditetapkan.

Surabaya, 9 Agustus 2018

PT PEMBANGKITAN JAWA - BALI
Kepaia Divisi Supply Chain Maijaoement,
 Persyaratan Kelengkapan Dokumen sesuai Pengumuman NOMOR : 001/013/DPP/2018

TENTANG
PEMBAHARUAN DAN PENDAFTARAN BARU
DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP)
TAHUN 2018

PENDAFTAR BARU :
DOKUMEN ADMINISTRASI
1 . S u r a t P e r m o h o n a n C a l o n P e n y e d i a Barang/Jasa
2. S u r a t P e r n y a t a a n C a l o n P e n y e d i a ( b e r m e t e r a i )
3. S u r a t K u a s a
4 . Pas p h o t o t e r a k h i r P i m p i n a n P e r u s a h a a n U k . 4 x 6 ( b e r w a r n a d e n g a n b a c k g r o u n d
m e r a h ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d a n C o p y KTP P i m p i n a n P e r u s a h a a n
5. A k t e P e n d i r l a n P e r u s a h a a n b e s e r t a p e r u b a h a n t e r a k h i r
6. S u r a t Ijin U s a h a y a n g m a s i h b e r l a k u
7. T a n d a D a f t a r P e r u s a h a a n
8. Surat Perusahaan berdomisili
9. Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku ( C o n t o h :
K A D I N , A R D I N , GAPENSI,AKLI,DLL).
1 0 . S u r a t K e a g e n a n / D i s t r i b u t o r b a r a n g d a r i D e p e r i n d a g y a n g m a s i h b e r l a k u , bila m e n j a d i
Agen/Dlstributor.
1 1 . N P W P d a n PKP.
12. Surat Referensi Bank
13. Neraca Perusahaan t a h u n 2 0 1 7 , telah diaudit oleh A k u n t a n Publik
14. Tenaga Teknik/Ahli u n t u k penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan
k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i (sesuai l a m p i r a n )
1 5 . D a f t a r p e n g a l a m a n p e r u s a h a a n (sesuai l a m p i r a n )
16. D a f t a r peralatan beserta k e t e r a n g a n kondisi saat i n i u n t u k penyedia jasa
p e m b o r o n g a n / j a s a l a i n n y a / p e k e r j a a n k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i (sesuai l a m p i r a n )
17. Sertifikat M a n a j e m e n M u t u
18. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya)
1 9 . S o / t c o p y / h a s i l scan p o i n n o 1-18

RENTING :
• S e m u a d o k u m e n h a r u s asli, b u k a n F o t o c o p y .
• P r o s e s v e r i f i k a s i a k a n d i l a k s a n a k a n l a n g s u n g saat s u p p l i e r m e n d a f t a r , d a n d o k u m e n
akan dikembalikan setelah proses verifikasi.
• U n t u k Poin 9 , diharapkan m e m i l i h 5-10 k o m p e t e n s i perusahaan yang benar - benar
dikuasai.
PEMBAHARUAN :
1 . S u r a t P e r m o h o n a n C a l o n P e n y e d i a Barang/Jasa
2. S u r a t P e r n y a t a a n C a l o n P e n y e d i a ( b e r m e t e r a i )
3. S u r a t Kuasa
4 . Pas p h o t o t e r a k h i r P i m p i n a n P e r u s a h a a n U k . 4 x 6 ( b e r w a r n a d e n g a n b a c k g r o u n d
m e r a h ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d a n C o p y KTP P i m p i n a n P e r u s a h a a n
5. A k t e P e n d i r l a n P e r u s a h a a n (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)
6. S u r a t Ijin U s a h a y a n g m a s i h b e r l a k u (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)
7. T a n d a D a f t a r P e r u s a h a a n (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)
8 . S u r a t P e r u s a h a a n b e r d o m i s i l i (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)
9. S e r t i f i k a s i / K o m p e t e n s i s u b b i d a n g p e k e r j a a n d a r i A s o s i a s i y a n g m a s i h b e r l a k u (Apabila
terdapat perubahan dari file sebelumnya)
1 0 . S u r a t K e a g e n a n / D i s t r i b u t o r b a r a n g d a r i D e p e r i n d a g y a n g m a s i h b e r l a k u , bila m e n j a d i
A g e n / D l s t r i b u t o r . (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)
1 1 . N P W P d a n PKP (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya).
12. S u r a t Referensi Bank.
13. Neraca Perusahaan t a h u n 2 0 1 7 , telah diaudit oleh A k u n t a n Publik
14. Tenaga Teknik/Ahli u n t u k penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan
k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i (sesuai l a m p i r a n )
1 5 . D a f t a r p e n g a l a m a n p e r u s a h a a n (sesuai l a m p i r a n )
16. Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat i n i u n t u k penyedia jasa
p e m b o r o n g a n / j a s a l a i n n y a / p e k e r j a a n k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i (sesuai l a m p i r a n )
17. Sertifikat M a n a j e m e n M u t u
18. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya)
19. TDPP sebelumnya
2 0 . Softcopy I hasil scan p o i n n o 1-19

PENTING :
• S e m u a d o k u m e n h a r u s asli, b u k a n F o t o c o p y .
• P r o s e s v e r i f i k a s i a k a n d i l a k s a n a k a n l a n g s u n g saat s u p p l i e r m e n d a f t a r , d a n d o k u m e n
akan dikembalikan setelah proses verifikasi.
• U n t u k Poin 9 , diharapkan m e m i l i h 5-10 k o m p e t e n s i perusahaan yang benar - benar
dikuasai.
FORMULIRISIAN PENDAFTARAN
CALON PENYEDIA BARANG/JASA
 KOP PERUSAHAAN

Nomor
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada
Perihal : P e r m o h o n a n Caion
Y t h . P T P E M B A N G K i l A N J A W A BALI
P e n y e d i a Barang/Jasa

Dengan h o r m a t ,

k a m i yang bertanda tangan di b a w a h ini, direksi/pimpinan :

Nama perusahaan :

Aiamat perusahaan :

No. / tanggai sbu : , diterbitkan oieh

M e n g a j u k a n p e r m o h o n a n u n t u k dapat dicatat sebagai caion penyedia barang/jasa di p t

p e m b a n g k i t a n j a w a ball , a t a s p e r u s a h a a n k a m i y a n g t e r c a n t u m d a l a m r e k a n a n a n g g o t a
s e r t i f i k a t b a d a n u s a h a (sbu) s e b a g a i b e r i k u t :

Bidang usaha :

Kiasifikasi s u b b i d a n g :

Kuaiifikasi :

b e r s a m a ini k a m i l a m p i r k a n data lengkap perusahaan t e r a k h i r .

d e m i k i a n l a h p e r m o h o n a n k a m i d a n apabila k a m i m e m b e r i k a n k e t e r a n g a n yang tidak

b e n a r , k a m i b e r s e d i a d i k e n a k a n sanksi Black List dan d i t u n t u t d i m u k a p e n g a d i l a n n e g e r i .

METERAI Pemohon,
RP, 6000,- Direktur
Utajna/Penanggung Jawab
TANDA Perusahaan,
TANGAN
DAN CAP

(NAMAJELAS)
 SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA

Y a n g B e r t a n d a T a n g a n Di B a w a h I n i :
Nama : [Nama Wakil Sah Jika Badan Usaha/Kemitraan.

Jika Bukan Badan Usaha Maka Nama Perorangan]

Jabatan : [Jika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda "-"]

Bertindak : PT/CV/Flrma/Koperasi/Kemitraan/Perorangan
Untuk [Pilih Yang Sesuai Dan Cantumkan

Dan Atas Nama Nama]

Aiamat :

Telepon/Fax :

Email :

No Identitas : [Jika Perorangan]

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa:
1. S a y a s e c a r a h u k u m m e m p u n y a i k a p a s i t a s m e n a n d a t a n g a n f k o n t r a k b e r d a s a r k a n s u r a t
[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jeias
nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggainya. Jika kemitraan maka surat
dimaksud adaiah perjanjian kemitraan.];
2. S a y a t i d a k d a l a m p e n g a w a s a n p e n g a d i l a n d a n t i d a k s e d a n g m e n j a l a n i s a n k s i p i d a n a
berdasarkan putusan pengadilan;
3. Saya/badan usaha saya/badan usaha y a n g saya w a k i l i tidak m e m p u n y a i
h u b u n g a n / s a n g k u t p a u t d e n g a n p e r u s a h a a n l a i n y a n g s e d a n g b e r m a s a i a h d e n g a n PT PJB.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat p e r t e n t a n g a n k e p e n t i n g a n dengan para pihak
yang terkait, langsung m a u p u n tidak langsung daiam proses pengadaan ini;
5 . B e r t a n g g u n g j a w a b p e n u h d a n s e k a l i g u s m e m b e b a s k a n P T PJB d a r i s e g a i a t u n t u t a n a t a s
pelanggaran Hak Kekayaan i n t e i e k t u a l (HKi), hak p a t e n , m e r e k t e r d a f t a r , desain, hak cipta
atau hak atas kekayaan inteiektual lainnya;
6. S a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i t i d a k s e d a n g d i n y a t a k a n p a i i i t a t a u
k e g i a t a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i [pilih salah satu]
tidak sedang d i h e n t i k a n atau tidak sedang m e n j a l a n i sanksi pidana atau sedang d a i a m
pengawasan pengadilan;
7. Saya t i d a k sedang m e n j a l a n i sanksi pidana b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan.;
8. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat p e r t e n t a n g a n k e p e n t i n g a n dengan para pihak
yang terkait, langsung m a u p u n tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
9 . S a y a , b a d a n u s a h a y a n g saya w a k i l i , s a l a h s a t u d a n a t a u s e m u a p e n g u r u s b a d a n u s a h a y a n g
saya w a k i l i , [Jika perorangan cukup saya] t i d a k s e d a n g d a i a m s a n k s i Biack List o i e h I n s t i t u s i
Pemerintah/BUMN/BUMD/BLU.
10. D a t a - d a t a s a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i [piiih saiah satu]
adaiah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

N A M A (PT/CV/FIRMA/
1. K O P E R A S I / K E M i l R A A N / [PiLiH YANG :
SESUAi]
STATUS [TiDAK DiiSi MA PUSAT CABANG
• KEMiTRAAN/PERORANGAN]
3 A L A M A T [JiKA PERORANGAN ALAMAT
RUMAH]
NO. TELE PON
N O . FAX
E-MAIL
4. A L A M A T KANTOR PUSAT
NO. TELE PON
[DiiSiJiKA PESERTA PENGADAAN
NO. FAX
ADALAH CABANG PERUSAHAN/BUKAN
PERUSAHAAN PUSATNYA.]
E-MAIL

NOMORIDENTiTAS
(KTP/SIM/PASPOR) :
[JiKA PERORANGAN]

B. IZIN USAHA

NO. iUJK/SIUP/SIUI/TDP* : TANGGAL

M A S A B E R L A K U IZIN U S A H A :
INSTANSI PEMBERi IZIN
USAHA
* PILIH Y A N G SESUAI

IZIN LAINNYA [APABiLA DIPERSYARATKAN]

N O . S U R A T IZIN : TANGGAL
M A S A B E R L A K U IZIN U S A H A :
INSTANSI PEMBERI IZIN
USAHA
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1 . A K T A P E N D I R I A N P T / C V / F I R M A / KO P E R A S I
A. N O M O R A K T A
B. T A N G G A L
C. NAMA NQTARIo

2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIR

A. N O M O R A K T A
B. T A N G G A L
C. N A M A N O T A R I S

E. PENGURUS \J\DAK DIISIJIKA PERORANGAN]

1. KOMISARIS (UNTUK PT)

JABATAN DALAM RIWAYAT RIWAYAT
NO. NAMA N O . KTP
PERUSAHAAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN

NO. NAMA N O . KTP JABATAN DALAM RIWAYAT RIWAYAT
PERUSAHAAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

F. DATAKEUANGAN

1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA)

[TIDAK DIISIJIKA PERORANGAN]
NO
NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE
 2. PAJAK

1. N O M O R P O K O K W A J I B P A J A K
2. B U K T I L A P O R A N P A J A K T A H U N NOMOR
TERAKHIR ^/TANGGAL
NOMOR
^/TANGGAL_
3. L A P O R A N B U L A N A N T I G A B U L A N
NOMOR
T E R A K H I R A. PPH PSL21
^/TANGGAL
B. P P H P S L 23
NOMOR
C. P P H P S L 2 5 / 2 9
/TANGGAL
D. P P N
NOMOR
^/TANGGAL_
NOMOR
4. S U R A T K E T E R A N G A N F I S K A L
/TANGGAL
[SEBAGAI PENGGANTI2. DAN 3.]

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

T A N G G A L SELESAI
PEMBERI TUGAS KONTRAK *)
NAMA MENURUT
BIDANG/SUB
PAKET
NO. BIDANG BA.
PENGADAAN LOKASI ALAMAT/ NO/
PENGADAAN NAMA NILAI KONTRAK SERAH
BARANG TELEPON TANGGAL
TERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H. DATA TENAGA AHU

SERTIFIKAT YANG DIMILIKI
RIWAYAT RIWAYAT
NAMA KEAHLIAN PEMBERI
PENDIDIKAN PEKERJAAN JUDUL NO TANGGAL
SERTIFIKAT

I. DATA PERALATAN
NAMA JUMLAH KAPASITAS TAHUN KONDISI LOKASI HARGA
PERALATAN PEMBUATAN PERALATAN SEKARANG
D e m i k i a n p e r n y a t a a n i n i s a y a b u a t d e n g a n s e b e n a r n y a d a n p e n u h rasa t a n g g u n g j a w a b . Jika
pada k e m u d i a n hari d i t e m u i b a h w a d a t a / d o k u m e n yang saya s a m p a i k a n tidak benar dan ada
p e m a l s u a n m a k a s a y a b e r s e d i a d i k e n a k a n sanksi a d m i n i s t r a s i , y a i t u d i m a s u k k a n d a l a m d a f t a r
h i t a m , d a n sanksi perdata d a n pidana sesuai dengan k e t e n t u a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g -
undangan yang berlaku.
[Tempat], [Tanggai] [Bulan] 2 0 _

PT/CV/firma/koperasi/kemitraan/perorangan
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 6.000, -

Bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]

[Nama Lengkap Wakil Sah/Penyedia

Perorangan)
Oabatan ]ika badan usaha]

[untuk kemitraan:]
U n t u k dan atas n a m a setiap anggota k e m i t r a a n :

[setiap anggota kemitraan harus

menandatangani dengan cap perusahaan, dan
cukup dengan 1 (satu) materai rp 6.000,- untuk
semua anggota]