INFORMED CONSENT

No. Dokumen : /KB/SOP/-/2019

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1-3

UPTD
PUSKESMAS DEWI HERA WATI
NIP.19821120200604 2
KUTABAHARU O20
1.Pengertian Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang
diberikan pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien berupa
preventif, diagnostik, terapeutik, atau rehabilitatif

2. Tujuan 1. Sebagai pedoman petugas dalam menyampaikan informasi

dan pengambilan keputusan tentang tindakan yang akan
dilakukan terhadap pasien atau keluarga di UPTD
Puskesmas Kuta Baharu.
2. Memberikan perlindungan pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medis tidak
ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya
3. Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap
suatu kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medis
modern bukan tanpa risiko, dan pada setiap tindakan medis
ada melekat suatu risiko

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No

4. Referensi
1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2.Permenkes No. 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran

5.Prosedur
/Langkah - 1. Petugas menyiapkan formulir informed consent
langkah 2. Petugas menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
diagnosa dan indikasi tindakan
3. Petugas menjelaskan prosedur tindakan yang akan di lakukan
4. Petugas menjelaskan manfaat dari tindakan yang akan di lakukan
5. Petugas menjelaskan tentang risiko / kemungkinan komplikasi
 tindakan
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak di lakukan tindakan
7. Petugas mengecek pemahaman pasien dan keluarga mengenai
informasi yang telah diberikan
8. Petugas meminta pasien untuk menadatangani formulir informed
consent di sertai tandatangan saksi jika pasien atau keluarga setuju
9. Petugas menandatangani formulir informed consent yang sudah
di tandatangani pasien atau keluarga dan saksi
10. Petugas meminta pasien atau keluarga dan saksi menandatangani
formulir penolakan tindakan jika pasien dan keluarga menolak
untuk di lakukan tindakan
11. Petugas menyimpan formulir informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga dan saksi ke dalam rekam
medis
6.Bagan Alir
Petugas
menyiapkan formulir
informed consent

Menjelaskan diagnosa dan

indikasi tindakan

Menjelaskan prosedur dan manfaat

tindakan yang akan dilakukan

Menjelaskan risiko / kemungkinan

komplikasi tindakan dan akibat jika tidak
dilakukan tindakan

mengecek pemahaman pasien dan

keluarga mengenai informasi yang
telah diberikan

meminta pasien menadatangani formulir informed

consent (SETUJU/MENOLAK) tindakan di sertai
tandatangan saksi

Petugas menandatangani formulir informed

consent yang sudah di tandatangani
pasien/keluarga dan saksi

Petugas menyimpan
formulir informed consent
ke dalam Rekam Medis

7. Hal yang
harus
diperhatikan
 8.Unit Terkait Semua Unit Layanan

9.Dokumen terkait 1. Rekam medis

2. Buku register
10. Rekaman
histori Tanggal mulai
No Halaman Yang dirubah Perubahan
di berlakukan