KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

1. DATA KELUARGA
1. NAMA KAK :
2. UMUR :
3. JENIS KELAMIN :
4. AGAMA :
5. PENDIDIKAN :
6. PEKERJAAN :
1. ANGGOTA KELUARGA :

NO NAMA Status dlm L/P Umur Pendidikan

klrg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Jumlah penghasilan perbulan : Rp ………………………………………..

3. Apakah penerima BLT/PKH : 1. Ya 2.Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi)
b. Tradisional (dukun Alternatif )
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain,sebutkan…………………….
2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, klinik Swasta ) yang ada?
a. Kurang dari 1 Km
b. 1-5 Km
c. > 2 Km
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan Pribadi
c. Angkutan Umum
4. Apakah kelurga anda adalah peserta :
a. BPJS/KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB GIZI DAN IMUNISASI

5. Apakah dikeluarga anda mempunyai Balita atau ibu Hamil?
a. Ya
b. Tidak
6.Bila mempunyai ibu Hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
7. Siapakah Rencana penolong Persalinan?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/Keluarga
8. Apakah ibu hamil sudah mempersiapkan pendonor darah dari semenjak awal kehamilan
a. Ya
b. Tidak, Alasan…………….
9. Apakah ibu hamil memiliki Transportasi?
a. Ya, Sebutkan……………………
b. Tidak
10. Apabila ibu hamil memiliki Resiko tinggi dalam kehamilan dan persalinan, apakah
bersedia dirujuk oleh petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, Alasan……………..
11. Apakah ibu hamil masih melakukan pemeriksaan pada dukun?
a. Ya, Alasan……………….
b. Tidak
12. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kesehatan menimal 4 kali?
Bagi keluarga yang menyusui bayi
a. Ya
b. Tidak , alasan
13. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kesehatan?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil.
a. Ya, Sebutkan………………
b. Tidak
14. Apakah anda memahami tentang perubah-perubahan normal dalam masa Kehamilan
serta penyulitnya.
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
15. Dimana ibu melahirkan?
Bagi Ibu yang mempunyai bayi 0-11 bulan
a. Puskesmas
b. RSU
c. Pustu
d. Poskesdes
e. Rumah
16. Apakah pada masa nifas ibu masih membatasi asupan makanan (pantangan) ?
a. Ya, alasan…………………….
b. Tidak
17. Apakah ibu masih mengikuti tradisi adat kampung (berdapur)?
a. Ya, alasan………………………
b. Tidak.
18. Apakah ibu memberikan ASI pertama keluar (kolostrum ) pada bayi?
a. Ya
b. Tidak, alasan…………………..
 19. Dikeluarga anda ,apakah pernah terjadi kematian?
a. bayi :1.Ya, Penyebabnya:....................... ..................2. Tidak
b. balita :1 ya,penyebabnya.............................................2. Tidak
c. Ibu Hamil :1 ya,penyebabnya.............................................2. Tidak
d. Ibu Nifas :1 ya,penyebabnya.............................................2. Tidak
20. Apakah tinggi badan anak sesuai dengan usianya?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah didalam anggota keluarga ada yang memiliki postur tubuh pendek
a. Ada
b. Tidak
22.Apakah saudara mengetahui tentang pertumbuhan dan perkembangan anak balita 0-72
bulan?
a.Ya
b.Tidak
23.Apakah saudara menggunakan buku KIA untuk mengetahui pertumbuhan dan n
perkembangan anak balita.
a.Ya
b.Tidak
24.Jika pertumbuhan dan perkembangan anak tidak sesuai dengan umur, apakah perlu
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
a.Ya
b.Tidak
25.Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah), <2500
gram) cukup umur? (tahun 2015-2016)
c. Ya
d. Tidak
26.Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi dasar lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia 11 – 23 bulan
a.Ya
b.Tidak, alasan.......................................................
27.Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia 0-11 bulan
a.Ya, sebutkan……………….
b.Tidak, alasan……………….
28.Apakah anda membawa bayi dan balita setiap bulan ke Posyandu?
a.Ya
b.Tidak, alasan.............................
29.Apakah anda memberikan tindakan atau pertolongan pertama apabila anak terkena
Diare?
a.Ya, sebutkan.............................
b.Tidak
30. Apakah anda memberikan tindakan /pertolongan pertama apabila anak demam?
a.Ya, sebutkan……………………..
b.Tidak
31.Apakah balita anda mendapatkan Vit.A 2 kali dalam 1 tahun?
Bagi keluarga yang memiliki bayi 6-59 Bulan
a.Ya, Bulan…………………………………..
b.Tidak, Alasan………………………………
31.Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang /BGM ? Buruk?
Lihat dalam KMS
a.Ya, apa tindakan yang anda lakukan……………………….
b.Tidak
32.Apakah bayi anda diberi ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)
Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 7-23 bulan
a.Ya
b.Tidak alasan……………………..
33.Apakah anda dan pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi (KB) ? berapa usia saat
menikah? dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan....................Usia menikah.....................Usia pernikahan…………….
b.Tidak, alasan....................................................................................................

C. SURVEILANS
34.Apakah ada anggota keluarga mengalami Batuk dan pilek?
a.Ya, sebutkan penderitanya...... umur:..................Thn
b.Tidak
35.Bila anggota kelurga mengalami diare, adakah diberikan larutan gula/garam
a.Ya.
b.Tidak
36.Demam berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik- bintik merah pada kulit, mimisan
a.Ya, sebutkan penderitanya..................................................umur: .................Thn
b.Tidak
37.TBC ( Flek Paru)
Gejala batu lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a.Ya, sebutkan penderitanya
b.Tidak
38.Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a.Ya, sebutkan penderitanya..................................................umur: .................Thn
b.Tidak
39.Gatal-Gatal
a..Ya, sebutkan penderitanya..................................................umur: .................Thn
b.Tidak
40.Campak (gabagan)
a.Ya, sebutkan penderitanya..................................................umur: .................Thn
b.Tidak
41.Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a.Ya, sebutkan penderitanya..................................................umur: .................Thn
b.Tidak
42.Vericella (cacar air)
a.Ya, sebutkan penderitanya..................................................umur: .................Thn
b.Tidak
43.Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a.Ya,, sebutkan penderitanya
b.Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
44.Berapa luas rumah keluarga yang di tempati ?
Luas :.......................................m2
45.Apakah keluarga memiliki Jamban sehat ?
Syarat : kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, dan memiliki septi tank.
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada saarana, alasan..................................................
46.Sumber air bersih ?
Jawaban bisa lebih dari satu
a.Sumur
b.PDAM
c.Sungai
d.Lainnya, sebutkan :............................
47.Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari?
Jawaban bisa lebih dari satu
a.Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b.Tidak berasa, berbau, dan keruh
c.Lainnya sebutkan...............................................
48.Lantai kamar mandi ?
a.Tanah
b.Semen
c.Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan……………….
49.Pembuangan limbah kamar mandi:
a.Tergenang diperkarangan
b.Kesawah atau kebun
c.Kesekolah/ sungai
d.Dibuatkan sarana pembungan khusus / SPAL
e.Lainnya sebutkan………………….
50.Pembuangan rumah tangga ?
a.Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup
b.Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasanya……………….
51.Pembuangan limbah dapur ?
a.Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air
b.Tidak tersedia sarana atau lubang secara terbuka, alasan...........................................
52.Ventilasi ?
a.Ada jendela, ada lubang angin /Ventilasi
b.Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi, alasan……………………….
53.Lantai rumah
a.Tanah pada saluran ruang/kamar
b.Plesteran/semen pada sebagian ruangan/kamar, sebagian tanah
c.Plesteran/semen pada seluruh ruangan
d.Ubin/keramik pada sebagian ruangan/kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan…………………………
g.

54.Apakah kelurga selalu menggunakan alas kaki saat dirumah?

a.Ya.
b.Tidak
55.Ruangan tidur ?
a.Terang dan tidak lembab
b.Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidak ada ruang tidur,alasan
56.Kandang ternak :
a.Terpisah dari rumah
b.Menempel/menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
57.Apakah anggota keluarga ada yang merokok?
a.Ya
b.Tidak
58.Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
a.Ya
b.Tidak
59.Apakah anggota kelurga anda terbiasa mengosok gigi menimal 2 kali sehari
a.Ya
b.Tidak, alasanya…………………………………………
60.Apakah anggota keluarga anda melakukan PNS ( pemberantasan sarang nyamuk )
minimal 1 minggu sekali\
a.Ya
b.Tidak, alasan……………………………………………..
61.Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a.Ya
b.Tidak, alasan..............................................................
62.Apakah keluarga anda biasa minum dengan air di masak lebih dahulu?
a.Ya
b.Tidak .......................................................................
63.Apakah keluarga terbiasa cuci tangan memakai sabun setelah BAB ?
a.Ya
b.Tidak., alasan.............................................................
64.Apakah kelurga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya,
a.Ya.
b.Tidak, alasan..............................................................
65.Apakah keluarga anda mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari?
a.Ya.
b.Tidak alasan :.............................................................................................................
66.Apakah makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?
a.Ya.
b.Tidak alasan :............................................................
67.Apakah kelurga anda biasa melakukan aktifitas fisik atau olahraga minimal 30 menit
setiap hari?
a.Ya.
b.Tidak, alasan :............................................................
68.Apakah keluarga anda membesihkan rumah/menyapu tiap hari
a.Ya.
b.Tidak, alasan :..........................................................
69.Apakah kelurga anda terbiasa mermbuka jendela saat pagi hari atau menimal setengah
hari?
a.Ya.
b.Tidak, alasan :........................................................

F. EKONOMI
70.Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota kelurga dalam satu bulan
a.< 800 per bulan
b.800 per bulan
c.> 800 perbulan
71.Berapakah rata-rata pengeluran dalam satu bulan
a.<1 juta per bulan
b.1-2 juta perbulan
c.>2 juta perbulan
72.Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
kelurga
a.Ya
b.Tidak

G. KESEHATAN REMAJA
73.Apakah kebiasaa remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a.Pengangguran
b.Hal positif : kegiatan rohani
c.Lainnya..............................................................................
74.Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang narkoba dan sex bebas?
a.Pernah
b.Tidak
75.Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a.Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b.Berbicara dengan teman
c.Diam saja
d.Mengalihkan keperilaku Negatif (mabuk, merokok, dll)
e.Lainnya.......................................................................
76.Apakah remaja pernah mendapat penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir?
a.Pernah topiknya,...........................................................
b.Tidak
77.Apakah terdapat organisasi remaja ditempat anda?
a.Ada
b.Tidak

H. KESEHATAN LANSIA
78.Apakah terdapat posyandu lansia di desa anda?
a.Ada
b.Tidak
79.Apakah lansia di kelurga memanfaatkan posyandu?
Bagi keluarga yang memiliki lansia
a.Ya
b.Tidak
80.Penyakit apakah yang pernah dialami lansia?
Jawaban bisa lebih dari satu
a.Rematik
b..Hipertensi (darah Tinggi)
c.Kolesterol
d.Diabetes mellitus (kencing manis)
I. Pengobatan tradisional
81.Apakah anda mengenal tanaman obat kelurga (TOGA)
a. Ya
b. Tidak
82.Apakah dilingkungan rumah anda mempunyai TOGA (tanaman Obat Keluraga seperti
jahe, kunyit, kencur, dll)
a.Ada
b.Tidak
J. POSBINDU
83.Apakah terdapapat posbindu di desa anda?
a.Ya
b.Tidak
84.Apakah anda memanfaatkan posbindu?
a.Ya
b.Tidak
85.Apakah anda atau kelurga memiliki riwayat hipertensi?
a.Ya
b.Tidak
86.Apakah anda atau keluarga memiliki riwayat diabetes militus?
a.Ya
b.Tidak

K. KESEHTAN JIWA MASYARAKAT

87.Menurut anda, apakah Gangguan jiwa merupakan penyakit akibat guna-guna
a.Ya
b.Tidak
89.Apakah keluarga berperan dalam mengani penderita ganguan jiwa ?
a.Ya
b.Tidak
90.Apakah penderita gangguan jiwa minum obat secara teratur?
a.Ya
b.Tidak

L. PENYAKIT MENULAR
HIV/AIDS
91.Apakah kelurga pernah mendengar tentang HIV/AIDS?
a. Ya
b. Tidak
92.Apakah kelurga tau apa itu HIV/AIDS?
a. Ya
b. Tidak
93.Apakah keluarga tahu cara penularan HIV./AIDS
a.Ya
b.Tidak
94.Apakah ada anggota yang pernah melakukan tes HIV?
a.Ya
b.Tidak

KUSTA/TB
95.Apakah anggota kelurga pernah mendengar tentang penyakit kusta/TB?
a.Ya
b.Tidak
96.Apakah anggota kelurga tahu tentang penularan penyakit kusta /TB?
a.Ya
b.Tidak
97.Apakah ada anggota kelurga yang batuk lebih dari 3 bulan dan berdahak?
a.Ya
b.Tidak
98.Apakah anggota keluarga pernah minum obat paket selama 6 bulan ?
a.Ya
b.Tidak
c.Ya, tapi tidak tuntas
99.Apakah anda tau cara penularan penyakit Kusta/TB ?
a.Ya
b.Tidak
 FILARIASIS (KAKI GAJAH)
100.Apakah anggota keluarga pernah mendengar tentang penyakit Filariasis/kaki gajah?
a. Ya
b. Tidak
101.Apakah anggota keluarga tahu tentang penularan penyakit Filariasis / kaki gajah
a.Ya
b.Tidak
102.Apakah anggota keluarga pernah minum obat kaki gajah ?
a.Ya, berapa kali……………………………………….
b.Tidak, alasan…………………………………………
103.Apakah keluarga mengetahui dampak dari penyakit kaki gajah ?
a.Ya, sebutkan………………………………………….
b.Tidak
104.Apakah petugas kesehatan/ kader pernah memberikan penyuluhan tentang Filariasis ?
a.Ya
b.Tidak