KOMITE OLAHRAGA MASYARAKAT

INDONESIA (KORMI) KABUPATEN GARUT

Seketariat Jl. Merdeka No. 182 Sport Hall RAA Dalem Adiwijaya,
Jayaraga, Kecamatan Tarogong Kidul, Kabupaten Garut

FORMULIR PENDAFTARAN
FESTIVAL OLAHRAGA MASYARAKAT TINGKAT KABUPATEN
(FORKAB) TAHUN 2023

NAMA KECAMATAN : CARINGIN

I. CABANG OLAHRAGA KATEGORI UMUM

1. HADANG PUTRI
NO NAMA KETERANGAN
1 CAHAYA INTI
2 ANITA PUSPITA INTI
3 AUPATUL HASANAH INTI
4 ANISA TRI HABSARI INTI
5 PATIMAH INTI
6 REPA RAMADANI CADANGAN
7 CADANGAN
8 CADANGAN

2. DAGONGAN PUTRA
NO NAMA KETERANGAN
1 Darwin Nugraha INTI
2 Abdul Vikih INTI
3 Sutisna INTI
4 Evil INTI
5 Taswara INTI
6 Rendi CADANGAN
Khusus Dagongan Berat Badan masing-masing pemain Maksimal 60 kg

3. TARUMPAH PANJANG PUTRA

NO NAMA KETERANGAN
1 REGA PUTRA PRAJA INTI
2 ALPINO MUHAMAD JULIO SAPUTRA INTI
3 SASTA KEVIN MAULANA INTI
4 ANDIKA ANGGA SAPUTRA INTI
5 HASAN SAEPULLOH INTI
4. SUMPITAN PUTRA
NO NAMA KETERANGAN
1 MUHAMMAD RAMDAN INTI
2 ZUDAN BASIT INTI
3 RIKI INTI

5. EGRANG PUTRA
NO NAMA KETERANGAN
1 Mikdal Ilham T INTI
2 Ajay Sulaeman INTI
3 Dede Firman INTI
4 Adi Aprisa CADANGAN

EGRANG PUTRI
NO NAMA KETERANGAN
1 Siti Salmawati INTI
2 Rahma Retni P INTI
3 Eka Bela P INTI
4 Suci CADANGAN

6. SENAM KORMI KABUPATEN GARUT (Minimal 5 orang)

NO NAMA JENIS KELAMIN
1 Kulsum P
2 Sinta P
3 Sri Yayu Nova Nugraha P
4 Ai Dewi Rohayati P
5 Melisa Nadia Ayudita P
6 Neng Devi Lestari P
7 Teti Rohaeti P
8
9
10
dst
CABANG OLAHRAGA KATEGORI PELAJAR SD
1. HADANG PUTRI
NO NAMA KETERANGAN
1 Lina Felicia Putri INTI
2 Lindawati INTI
3 Maylaffayza Khoerunnisa INTI
4 Dalfa Nurul Aida INTI
5 Zenita Nurul Salsabil INTI
6 Amelia Putri CADANGAN
7 CADANGAN
8 CADANGAN

2. EGRANG PUTRA
NO NAMA KETERANGAN
1 ROMI RAMADANI INTI
2 REZA ALDIANSYAH SAPUTRA INTI
3 ABDUL ROJA MUJADIDI INTI
4 RIZKI MAULANA SIDIK CADANGAN

Koordinator Wilayah
KORMI Kecamatan Caringin

ROESMIN NOERYADIN, S.IP

PERSYARATAN :
1. Surat Rekomendasi dari Kecamatan;
2. Bagi Kategori Umum melampirakan foto copy KTP dan Surat
Keterangan Domisili dari Desa / Kecamatan setempat;
3. Bagi Kategori Pelajar SD melampirkan Surat Keterangan Sekolah dari
Korwil Pendidikan / Sekolah Dasar;
4. Formulir pendaftaran dan berkas persyaratan di scan dalam 1 file PDF,
dikirim melalui Whatsapp Admin KORMI Kabupaten Garut :
 0857 5990 7927 (Denada)
 0821 2700 5050 (Bangkit)
paling lambat tanggal 7 September 2023.