Nomor :

Sifat : Biasa
Lampiran :
Prihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada, Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama Kec. Saradan
di Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon untuk diterbitkan surat rekomedasi penerbitkan (SKT) Majlis
Taklim Al-Kautsar Jalan /Dusun Klumutan RT 036/05 /RW 0 Desa Klumutan
Kecamatan Saradan Kabupaten Madiun Propinsi Jawa Timur.

Sebagai data dukung permohonan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
● Formulir registasi SKT Majlis Taklim terlampir
● Susunan Pengurus dan Foto Copy KTP telah diunggah
● Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan telah diunggah
● Daftar Nama dan Foto Copy KTP Jamaah telah diunggah

Demikian permohonan ini disampaikan, atas berkenannya kami ucapkan terima kasih.

Madiun,
Ketua Majlis Taklim

CHUSNUL UMAMI

e:\regulasi_kemenag_bimas\contoh surat permohonan skt mt.doc

Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :
Prihal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
Majlis Taklim

Kepada, Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Madiun
di Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk diterbitkan Surat Keterangan
Terdaftar (SKT) Majlis Taklim Al-Kautsar Jalan /Dusun Klumutan RT 036/05 /RW 0
Desa Klumutan Kecamatan Saradan Kabupaten Madiun Propinsi Jawa Timur.

Sebagai data dukung permohonan ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut :
● Surat Rekomendasi dari KUA terlampir
● Formulir Verifikasi dan Validasi dari petugas terlampir

Demikian permohonan ini disampaikan, atas berkenannya kami ucapkan terima kasih.

Madiun,
Ketua Majlis Taklim

CHUSNUL UMAMI

e:\regulasi_kemenag_bimas\contoh surat permohonan skt mt.doc

 FORMULIR REGISTRASI SKT MAJLIS TAKLIM
KABUPATEN MADIUN

Nomor Registrasi : 011421110

Nama Majlis Taklim : Al-Kautsar

Alamat Lengkap
Jalan/Dusun : Klumutan
RT/RW : 036/05/0
Desa/Kelurahan : Klumutan
Kecamatan : Saradan
Kabupaten : Madiun
Propinsi : Jawa Timur
No Telp/HP Ketua : 081315585263
Tahun Berdiri : 2007

Data Pengurus
Ketua : CHUSNUL UMAMI
Sekretaris : Yuli Tunariyah
Bendahara : LILIS SUMARWIN

Jumlah Jamaah : 138 Orang

Putra : 1 Orang
Putri : 137 Orang

Data Ustadz/dzah Majlis Taklim :

1. Nama Ustadz/ : SUPRIADI
Ustadzah
2. Nama Ustadz/ : Chusul Umami
Ustadzah
3. Nama Ustadz/ : Galang Riswanto
Ustadzah

Volume Pembinaan : 1 per Minggu

Tempat Kegiatan : Rumah

Madiun,
Ketua Majlis Taklim

CHUSNUL UMAMI

e:\regulasi_kemenag_bimas\contoh surat permohonan skt mt.doc