Perihal : Permohonan Mutasi Antar Instansi Ambon, 23 Mei 2022

Kepada YTH,
Bapak Gubernur Provinsi DKI Jakarta
Cq. Sekretaris Daerah
DI
Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fadly Husain L, ST, MT

NIP : 19761111 200501 1 005

Pangkat / Golongan : Pembina / Iva

Pendidikan Terakhir : Magister Rekayasa dan Manajemen Infratsruktur, ITB

Jabatan : Jabatan Fungsional Ahli Muda Teknik Pengairan

Instansi Asal : DInas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Maluku

Alamat : BTN Kebun Cengkeh Blok C.7 Nomor 17 – Ambon

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak agar kiranya saya dapat melakukan mutasi antar
instansi dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Maluku ke Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta karena ibu saya yang sudah lanjut usia dan membutuhkan perawatan.

Sebagai bahan pertmbangan bagi Bapak, Bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopi SK CPNS, SK PNS, dan SK Pangkat Terakhir;

2. Fotocopi Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Sarjana dan Magister;
3. Daftar Riwayat Hidup;
4. Fotocopi Sertifikat Keahlian Maupun Surat Keterangan Pernah Mengikuti Pelatihan/ Diklat.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dipertimbangkan. Atas perhatian Bapak diucapkan
terima kasih.

Yang bermohon,

Fadly Husain L, ST, MT

 Lampiran 1
1. PROFIL SINGKAT
2. SK CPNS, SK PNS, DAN SK JABATAN TERAKHIR
3. IJAZAH & TRANSKRIP S1 DAN S2
 FADLY HUSAIN L.

PROFIL
Nama Fadly Husain L., lahir di Ambon, Maluku pada Tanggal 11 November 1976. Sehari-
hari menggunakan Bahasa Indonesia sebagai Bahasa Utama. Menyelesaikan Studi
Sarjana (S1) Tahun 2002 pada Jurusan Teknik Sipil, Fakultas Teknik Sipil dan
Perencanaan, Institut Teknologi Adhitama Surabaya (ITATS), dengan Judul Skripsi
Perencanaan Apartemen Dengan Struktur Beton Bertulang DI Kawasan Darmo
Surabaya, dan telah menyelesaikan Studi Magister (S2) Tahun 2017 Pada Program Studi
Teknik Sipil (Rekayasa dan Manajemn Infrastruktur) Fakultas Teknik Sipil dan
Lingkungan Institut Teknologi Bandung (ITB) dengan judul Tesis Evaluasi Kondisi Fungsional - Struktural
dan Perencanaan Biaya Pemeliharaan Perkerasan Lentur Jalan Menggunakan Metode Bina Marga dan
AASHTO 1993. Saat ini bekerja di Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Maluku.

PENGALAMAN KERJA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG PROVINSI MALUKU
DESEMBER 2021 – SEKARANG
Bekerja sebagai Tenaga Ahli Muda Teknik Pengairan di Bidang Sumber Daya Air

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG PROVINSI MALUKU

APRIL 2017 – DESEMBER 2021
Bekerja sebagai Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan di Bidang Sumber Daya Air

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL PROVINSI MALUKU

JANUARI 2017 – APRIL 2017
Bekerja sebagai Kepala Seksi Pengusahaan Ketenagalistrikan di Bidang Ketenagalistrikan

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG PROVINSI MALUKU

APRIL 2012 – JANUARI 2017
Bekerja sebagai Staf Engineer di Bidang Pengembangan Permukiman dan Tata Bangunan

DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN BURU

JANUARI 2011 – APRIL 2012
Bekerja sebagai Staf Engineer di Bidang Bina Marga

DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN BURU

JANUARI 2005 – Desember 2011
Bekerja sebagai Staf Engineer di Cipta Karya
 PENDIDIKAN FORMAL

Institut Teknologi Bandung – Magister Teknik

Fakultas Teknik Sipil dan Lingkungan
Program Studi Teknik Sipil Pengutamaan Rekayasa dan Manakemen Infrastruktur

Institut Teknologi Adhitama Surabaya – Sarjana Teknik

Fakultas Teknik Sipil dan Perencanaan
Jurusan Teknik Sipil Program Studi Konstruksi

KEAHLIAN

REPUBLIK INDONESIA
LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
JAKARTA, 20 JUNI 2014
Ahli Pengadaan Nasional

KEMENTERIAN NEGARA PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
JAKARTA, 01 OKTOBER 2007
Ahli Pengadaan Nasional

DIKLAT

INTERNATIONAL WATER CENTRE

BRISBANE, NOVEMBER 05-16, 2018
Flood Risk Resilience Custome Training Program

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

DINAS PEKERJAAN UMUM
AMBON, 14-16 APRIL 2015
Bimbingan Teknis Tata Cara Pembuatan Anailsa Harga Satuan

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN
AMBON, 06-07 MEI 2014
Diseminasi dan Sosialisasi SPM Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DINAS PEKERJAAN UMUM PROVINSI MALUKU
AMBON, 04-08 MARET 2013
Diklat Pengelola Teknis Pembangunan Bangunan Gedung Negara (Untuk Memenuhi Persyaratan
Perpres 73 Tahun 2011)

PEMERINTAH PRIVINSI MALUKU

DINAS PEKERJAAN UMUM PROVINSI MALUKU
BIDANG BINA TEKNIK DAN JASA KONSTRUKSI
AMBON, 04-06 DESEMBER 2012
Pembinaan Manajemen Mutu Konstruksi

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
SATKER PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI NUSA
TENGGARA BARAT
MATARAM, 07-13 MARET 2010
Pelatihan Tenaga Fasilitator Lapangan Dana Alokasi Khusus Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat
(TFL DAK SLBM)

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
SURABAYA, 26 JUNI 2009
Pemantapan Implementasi Pengadaan Barang dan Jasa Elektronik (E-prcurement) Stimulus Fiskal TA.
2009

KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG KESEJAHTERAAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA

DAN UNITED NATION DEVELOPMENT PROGRAMME
MAKASAR, 24-28 OKTOBER 2005
Pelatihan Pengembangan SKPD dan Penerapan MDGs Bagi Perencana Kabupaten
 Lampiran 2
1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
2. SERTIFIKAT KEAHLIAN
3. SURAT KETERANGAN PELATIHAN/DIKLAT
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PERSONALIA

NAMA LENGKAP : FADLY HUSAIN L., ST, MT

NIP : 19761111200501 1 005
JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI
AGAMA : ISLAM
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : AMBON / 11 NOVEMBER 1976
ALAMAT TINGGAL : BTN KEBUN CENGKEH BLOK C.7 NOMOR 17 – AMBON
PANGKAT / GOLONGAN : PEMBINA / Iva
JABATAN TERAKHIR : AHLI MUDA TEKNIK PENGAIRAN

DATA SUAMI / ISTRI

1. STATUS PERKAWINAN : KAWIN
2. TANGGALPERKAWINAN : 20 NOVEMBER 2010
3. NAMA ISTRI : MANUN SAULATU
4. TANGGAL LAHIR ISTRI : 24 MARET 1982

DATA ANAK

TEMPAT/
No. NAMA ANAK STATUS TK PENDIDIKAN KET
TANGGAL LAHIR

1 ALYA NURHALIFA LATUKOLENGSUSU AMBON, 25-03-2012 AK -

2 FAISAL MAHDI LATUKOLENGSUSU TANGERANG, 14-07-2014 AK -
-
DATA PENDIDIKAN FORMAL
TK NAMA SEKOLAH/
No. TAHUN LULUS LOKASI/KOTA IPK/NILAI NO. IJAZAH
PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
1. SD XAVERIUS C AMBON 1989 AMBON 81 17 OA oa 0002122
2. SLTP NEGERI 3 AMBON 1992 AMBON 89 17 OA ob 1672659
3. SLTA NEGERI 1 AMBON 1995 AMBON 84 17 OB oe 0153923

4. S1 ITATS 2002 SURABAYA 2,80 IV-1951/01.2.000517

5. S2 ITB 2017 BANDUNG 3,50 250010/11A/PP/VII/IJZ/2/2017

DATA PENDIDIKAN NON FORMAL

DIKLAT PENJENJANGAN
TEMPAT TGL. DAN NO. LAMA
No. NAMA DIKLAT PREDIKAT JUMLAH JAM
PENYELENGGARAAN SERTIFIKAT PENYELENGGARAAN
10/09/2005(228/DIKLAT PRAJAB
1. PRAJABATAN GOL. III NAMLEA - KAB. BURU BAIK 135 GOL.III/2005 135 JAM
2. DIKLAT PIM TK IV
3. DIKLAT PIM TK III
4. DIKLAT PIM TK II
5. DIKLAT PIM TK I
6. LEMHANAS
DIKLAT TEKNIS
TEMPAT
No. NAMA DIKLAT WAKTU PELAKSANAAN PENYELENGGARA
PENYELENGGARAAN
1. Flood Risk Resilience Custome Training Program Brisbane NOVEMBER 05-16, 2018 INTERNATIONAL WATER CENTRE
2. Bimbingan Teknis Tata Cara Pembuatan Anailsa Ambon 14-16 APRIL 2015 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
Harga Satuan
3. Diseminasi dan Sosialisasi SPM Sertifikat Laik Ambon 06-07 MEI 2014 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
Fungsi Bangunan Gedung
4. Diklat Pengelola Teknis Pembangunan Bangunan Ambon 04-08 MARET 2013 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
Gedung Negara (Untuk Memenuhi Persyaratan
Perpres 73 Tahun 2011)
5. Pembinaan Manajemen Mutu Konstruksi Ambon 04-06 DESEMBER 2012 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
6. Pelatihan Tenaga Fasilitator Lapangan Dana Mataram 07-13 MARET 2010 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
Alokasi Khusus Sanitasi Lingkungan Berbasis
Masyarakat (TFL DAK SLBM)
7. Pemantapan Implementasi Pengadaan Barang Surabaya 26 JUNI 2009 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
dan Jasa Elektronik (E-prcurement) Stimulus
Fiskal TA. 2009
8. Pelatihan Pengembangan SKPD dan Penerapan Makassar 24-28 OKTOBER 2005 KEMENTERIAN KOORDINATOR
MDGs Bagi Perencana Kabupaten BIDANG KESEJAHTERAAN RAKYAT
REPUBLIK INDONESIA
KEAHLIAN
No. NAMA KEAHLIAN TEMPAT WAKTU PELAKSANAAN PENYELENGGARA
1. Ahli Pengadaan Nasional Jakarta 20 JUNI 2014 LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN
BARANG/JASA PEMERINTAH

2. Ahli Pengadaan Nasional Jakarta 01 OKTOBER 2007 KEMENTERIAN NEGARA

PERENCANAAN PEMBANGUNAN
NASIONAL/
BADAN PERENCANAAN
PEMBANGUNAN NASIONAL

DATA JABATAN STRUKTURAL

No. NAMA JABATAN NO.SK TGL SK TMT MULAI
1. Kepala Sekis Operasi dan Pemeiharaan Bidang 129 Tahun 2017 03 APRIL 2017 04 april 2017
Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Provinsi Maluku
2. Kepala Seksi Pengusahaan Ketenagalistrikan 23 Tahun 2017 18 JANUARI 2017 20 JANUARI 2017
Bidang Ketenagalistrikan Dinas Energidan
Sumber Daya Mineral Provinsi Maluku

DATA JABATAN FUNGSIONAL

No. NAMA JABATAN NO.SK TGL SK TMT MULAI
1. Teknik Pengairan Ahli Muda 787 Tahun 2021 30 DESEMBER 2021 30 DESEMBER 2021
DATA PANGKAT/GOLONGAN
No. Tempat Penugasan PANGKAT/GOLNGAN NO. SK TGL. SK
1. Ambon - Provinsi Maluku Pembina/Iva 823.4/304 Tahun 2021 07 MEI 2021
2. Ambon - Provinsi Maluku Penata Tk.1/IIId 823.3/2004 Tahun 2017 25 APRIL 2017
3. Ambon - Provinsi Maluku Penata/IIIc 823.3/589 Tahun 2013 25 FEBRUARI 2013
4. Namlea – Kab. Buru – Provinsi Maluku Penata Muda Tk.1/IIIb 823.1-3/65/KEP/IV/2009 06 APRIL 2009
5. Namlea – Kab. Buru – Provinsi Maluku Penata Muda/IIIa 813.2-3/27/SK/2005 12 MARET 2005

Ambon, 23 Mei 2022

Yang bermohon,

Fadly Husain L., ST, MT