PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

GEDUNG DEKRANASDA LT.1 JL.LINTAS SUMATERA GUNUNG SUGIH KAB. LAMPUNG
TENGAH
LAMPUNG - ID, KODE POS : 34161
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : LAMPUNG (18)

KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG TENGAH (2)
KECAMATAN : SEPUTIH AGUNG (16)
DESA/KELURAHAN : ENDANG REJO (2002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KECAMATAN
SKPWNI/1802/29082023/0030
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1802162205051526
2. Nama Kepala Keluarga : SAPARI
3. Alamat : ENDANG REJO RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : ENDANG REJO (2002) c. Kab/Kota : LAMPUNG TENGAH (2)
b .Kecamatan : SEPUTIH AGUNG (16) d. Provinsi : LAMPUNG (18)
Kode Pos : 34162 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1802164704000003
5. Nama Lengkap : INDAH PRATIWI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN SUGRIWO 3 RT. 031 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PONCOWATI (2010) c. Kab/Kota : LAMPUNG TENGAH (2)
b. Kecamatan : TERBANGGI BESAR (7) d. Provinsi : LAMPUNG (18)
Kode Pos : 34162 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KECAMATAN
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1802164704000003 INDAH PRATIWI 07-04-2000 ANAK
1 dari 1

LAMPUNG TENGAH , 29 AGUSTUS 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

INDAH PRATIWI YUDAIRI HASAN, S.Sos.,M.IP

NIK. 1802164704000003 NIP. 196911021990101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN