PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /VI/2021/PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NUNING KURNIATI, A.Md. Kep

2. NIP : 19821023 200312 2 004
3. Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
4. Jabatan : Kepala Puskesmas
5. Unit Kerja : Puskesmas Bambu Kec. Mamuju Kab. Mamuju

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr. JUMRAWATI

2. NIP :-
3. Pangkat/Gol :-
4. Jabatan : Dokter Puskesmas Bambu
5. Tempat/Tgl. Lahir : Waren, 30 Oktober 1992
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pendidikan/Jurusan : Profesi Dokter

Benar telah melapor dan bekerja di Puskesmas Bambu Kec. Mamuju Kab. Mamuju sejak
tanggal 21 Juni 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bambu, 21 Juni 2021

Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, A.Md. Kep

Nip: 19821023 200312 2 004

19821023
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /III/2021/PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NUNING KURNIATI, A.Md. Kep

2. NIP : 19821023 200312 2 004
3. Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
4. Jabatan : Kepala Puskesmas
5. Unit Kerja : Puskesmas Bambu Kec. Mamuju Kab. Mamuju

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Hj. HASNAWATI, A. Md. Keb

2. NIP : 19690712 199103 2 014
3. Pangkat/Gol : Penata Tk. I, III/d
4. Jabatan : Bidan
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan/Jurusan : D-III Kebidanan

Benar telah melapor dan bekerja di Poskesdes Tadui Puskesmas Bambu Kec. Mamuju Kab.
Mamuju sejak tanggal 5 Januari 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bambu, 17 Maret 2021

Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, A.Md. Kep

Nip: 19821023 200312 2 004

19821023
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /III/2021/PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NUNING KURNIATI, A.Md. Kep

2. NIP : 19821023 200312 2 004
3. Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
4. Jabatan : Kepala Puskesmas
5. Unit Kerja : Puskesmas Bambu Kec. Mamuju Kab. Mamuju

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RIRIN HARDIYANTI, A. Md. Keb

2. NIP : 199209 15201704 2 001
3. Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
4. Jabatan : Bidan Terampil/Pelaksana
5. TempatTgl. Lahir : Maros, 15 Sept 1992
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pendidikan/Jurusan : D-III Kebidanan

Benar telah melapor dan bekerja di Puskesmas Bambu Kec. Mamuju Kab. Mamuju sejak
tanggal 4 Maret 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bambu, 17 Maret 2021

Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, A.Md. Kep

Nip: 19821023 200312 2 004

19821023