PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS Nama : .................................

(L/P)*
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH Tanggal Lahir: ............................................
Jl. Raya Liku No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466 No. RM :….........................................
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

RM RANAP 11.1
Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale/MFS)
TANGGAL SKORING
NO RESIKO SKALA
1 Riwayat jatuh yang baru (saat rawat inap) atau Tidak : 0
dalam 3 bulan terahir Ya ; 25
2 Dianosa medis > 1 Tidak : 0
Ya : 15
3 Alat bantu jalan
-Berjalan tanpa alat bantu/badrest 0
-Menopang, tongkat/walker 15
-Furniture 30
4 Menggunanakan IV (infus)/terapi antikoagulan Tidak : 0
(heparin)/ peralatan monitoring/ foley cateter Ya : 20
5 Cara berjalan/berpindah
-Normal/bedrest/immobilisasi 0

-Lemah 10

-Terganggu 20
6 Status Mental
-Orientasi sesuai kemampuan diri 10

-Lupa keterbatasan diri 15

TOTAL
KATEGORI RESIKO
Nama dan Paraf yang melakukan penilaian

Ket :
Evaluasi harian dilakukan pada pasien resiko jatuh tinggi dan bila terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan pada pasien yang teridentifikasi memiliki resiko jatuh rendah atau sedang.
Tingkat Resiko Skor MFS Tindakan
Resiko Rendah (R) 0-24 Lakukan intervensi jatuh rendah
Resiko Sedang (S) 25-44 Lakukan intervensi jatuh sedang
Resiko Tinggi >45 Lakukanintervensi jatuh tinggi