MOHON DIBACA DULU ARAHANNYA SEBELUM DI PRINT

TAB BERWARNA MERAH TIDAK USAH DI PRINT

NB TOLONG DI CEK TANGGAL, BULAN TAHUN, NAMA KSM, DATA DATA LAIN
SEMUANYA PRINT PORTRAIT
JIKA SETELAH DI PRINT HASILNYA KECIL, MOHON PRINT ULANG DAN SESUAIKAN DENGAN YANG LAIN
YANG LAIN
 RENCANA PENGGUNAAN DANA BANK (RPDB) 25%

TPS-KSM : Tirta DipaWitana RPDB KE : 1 (25%)

DESA : Surusunda PEKERJAAN : Pembangunan SPAM Jaringan Perpipaan
KEC. : Karangpucung PAKET : 1 (satu) Paket
KAB. : Cilacap SPESIFIKASI :-
PROV. : Jawa Tengah
TA : 2023

Volume Unit/Sa
No. Uraian Kebutuhan Real. s/d Pengajuan Jumlah tuan Harga Satuan + PPn 11% (Rp) Jumlah Keterangan
Tahap Lalu Sekarang Kumulatif
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=5x8 10

I PAKET BIAYA UMUM

Bantuan Transport Pembuatan Rekening TPS - KSM 2 2.00 2 Org Rp 100,000.00 Rp 200,000.00 Tarik Tunai : 2,500,000.00
Bantuan
1 Bantuan Transport Penarikan Dana Termin-1 2 2.00 2 Org Rp 100,000.00 Rp 200,000.00
Transport
Rp 400,000.00
Rapat Sosialisasi DAK Air Minum 50 50 50 Bh Rp 15,000.00 Rp 750,000.00
2 Konsumsi Rapat
Rp 750,000.00
4 ATK ATK Lengkap 15 5.00 5 Paket Rp 18,000.00 Rp 90,000.00
Rp 90,000.00
Materai 8 8.00 8 Lbr Rp 12,500.00 Rp 100,000.00
Penggandaan dan Penjilidan RKM 5 5.00 5 Paket Rp 63,000.00 Rp 315,000.00
Penggandaan dan
5 Penggandaan dan Penjilidan LPJ Tahap 1 5 5.00 5 Paket Rp 79,000.00 Rp 395,000.00
Benda Pos
Pembuatan Stampel KSM 1 1.00 1 Pcs Rp 110,000.00 Rp 110,000.00
Rp 920,000.00
Perlengkapan Keselamatan Kerja 4 2.00 2 Paket Rp 70,000.00 Rp 140,000.00
Perlengkapan
6 Hand Sanitizer 2 2.00 2 Pcs Rp 100,000.00 200,000.00
Kesehatan
Rp 340,000.00

JUMLAH SUB I : Rp 2,500,000.00

II PAKET LANSIRAN
1 Pembersihan Lokasi 1.00 1.00 1 Unit Rp 250,000.00 Rp 250,000.00 Tarik Tunai : 3,540,000.00
2 Pengukuran Kembali / Bouwplank 1.00 1.00 1 Unit Rp 290,000.00 Rp 290,000.00
3 Lansiran 1.00 1.00 1 Paket Rp 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00

JUMLAH SUB II : Rp 3,540,000.00

III PAKET MATERIAL SUMUR GALI (3 UNIT)
MATERIAL Transfer Toko / Penyedia :
1 Pengadaan Buis beton diameter 1 m t 50 cm 60.00 60.00 60.00 bh Rp 277,500.00 Rp 16,650,000.00 Alamat :
2 Pengadaan tutup buis beton diameter 1 m 3.00 3.00 3.00 bh Rp 144,300.00 Rp 432,900.00 NPWP :
JUMLAH + PPn 11% : Rp 17,082,900.00 Total Pajak : 1,879,200.00
Nominal : Rp 15,203,781.00 Nominal Transfer : 15,203,500.00
PPn 11% : Rp 1,879,119.00 Tarik Tunai : 3,184,300.00
MATERIAL PIPA
1 Pengadaan Pipa HDPE PN 10 Ø 3"/ setara 24.00 24.00 24.00 m' Rp 100,011.00 Rp 2,400,264.00
JUMLAH + PPn 11% : Rp 2,400,264.00 Transfer Toko / Penyedia :
Nominal : Rp 2,136,234.96 Alamat :
PPn 11% : Rp 264,029.04 NPWP :
HOK Nominal Transfer : 2,400,264.00
1 Pekerja 29.00 29.00 29.00 oh Rp 75,000.00 Rp 2,175,000.00 Tarik Tunai :
Tukang
2 11.22 11.22 11.22 oh Rp 90,000.00 Rp 1,009,350.00
JUMLAH : Rp 3,184,350.00

JUMLAH SUB III : Rp 22,667,514.00

IV PAKET MATERIAL RESERVOAR 3x3x2,5 (1 UNIT)
MATERIAL Transfer Toko / Penyedia :
1 Batu Belah 20/115 5.00 5.00 5.00 m3 Rp 243,090.00 Rp 1,215,450.00 Alamat :
2 Batu Bata 52.00 52.00 52.00 bh Rp 666.00 Rp 34,632.00 NPWP :
3 Semen 2651.30 2651.30 2651.30 kg Rp 1,554.00 Rp 4,120,119.42 No. Rek. :
4 Pasir Pasang 2.24 2.24 2.24 m3 Rp 219,669.00 Rp 492,377.08 Total Pajak : 3,619,300.00
5 Pasir Beton 4548.60 4548.60 4548.60 kg Rp 202.02 Rp 918,908.17 Nominal Transfer : 29,283,000.00
6 split Beton 2-3 6158.57 6158.57 6158.57 kg Rp 168.04 Rp 1,034,895.53 Tarik Tunai : 8,325,000.00
7 Besi/ ulir 942.65 942.65 942.65 kg Rp 14,918.40 Rp 14,062,799.92
8 Kayu Kelas III 2.70 2.70 2.70 m3 Rp 2,419,800.00 Rp 6,533,460.00
9 Paku 5-10 18.00 18.00 18.00 kg Rp 23,310.00 Rp 419,580.00
10 Minyak Bekisting 6.00 6.00 6.00 ltr Rp 38,850.00 Rp 233,100.00
11 Pasir Urug 1.30 1.30 1.30 m3 Rp 116,550.00 Rp 151,398.45
12 Plamur 12.00 12.00 12.00 kg Rp 17,427.00 Rp 209,124.00
13 Cat Dasar Tembok 12.00 12.00 12.00 kg Rp 24,420.00 Rp 293,040.00
14 Cat Penutup 31.00 31.00 31.00 kg Rp 29,748.00 Rp 922,188.00
15 Amplas 13.00 13.00 13.00 lbr Rp 5,439.00 Rp 70,707.00
16 Kawat 13.47 13.47 13.47 kg Rp 19,203.00 Rp 258,595.28
17 Pipa Galvanis Medium A 2" 12.00 12.00 12.00 m' Rp 67,000.00 Rp 804,000.00
18 Knee Galvanis 2" 4.00 4.00 4.00 Bh Rp 57,000.00 Rp 228,000.00
19 Ball Valve kuningan 2'' 2.00 2.00 2.00 Bh Rp 450,000.00 Rp 900,000.00
JUMLAH + PPn 11% : Rp 32,902,374.85
Nominal : Rp 29,283,113.62
PPn 11% : Rp 3,619,261.23
HOK
Pekerja
1 75.00 75.00 75.00 0h Rp 75,000.00 Rp 5,625,000.00
2 Tukang 30.00 30.00 30.00 oh Rp 90,000.00 Rp 2,700,000.00
JUMLAH : Rp 8,325,000.00

JUMLAH SUB IV : Rp 41,227,374.85

V PAKET MATERIAL JARINGAN PERPIPAAN & POMPA
MATERIAL Transfer Toko / Penyedia :
1 Pipa HDPE PN 10 Ø 1,5" 2400.00 606.00 606.00 m' Rp 30,858.00 Rp 18,702,948.00 Alamat :
2 Pipa HDPE PN 10 Ø 2" 2000.00 1000.00 1000.00 m' Rp 49,284.00 Rp 49,284,000.00 NPWP :
3 Coupling Compresion HDPE PN 10 Ø 1,5" 23.00 23.00 23.00 bh Rp 54,501.00 Rp 1,253,520.00 No. Rek. :
4 Coupling Compresion HDPE PN 10 Ø 2" 19.00 19.00 19.00 bh Rp 85,581.00 Rp 1,626,030.00 Nominal Transfer : 71,485,436.00
5 TEE HDPE PN 10 Ø 1,5" 2.00 2.00 2.00 bh Rp 87,801.00 Rp 175,602.00 Tarik Tunai : -
6 TEE HDPE PN 10 Ø 2" 2.00 2.00 2.00 bh Rp 144,189.00 Rp 288,400.00
7 DOP HDPE PN 10 Ø 1,5" 2.00 2.00 2.00 bh Rp 30,969.00 Rp 62,000.00
8 DOP HDPE PN 10 Ø 2" 2.00 2.00 2.00 bh Rp 46,731.00 Rp 93,462.00
JUMLAH + PPn 11% : Rp 71,485,962.00
Nominal Sub : Rp 63,622,506.18
PPn 11% : Rp 7,863,455.82

JUMLAH SUB VIII : Rp 71,485,962.00

JUMLAH TOTAL SUB I, II, III, IV, V Rp 141,420,850.85

DIBULATKAN Rp 141,420,000.00
TOTAL : 141,420,000.00
DANA TOTAL Rp 141,420,000.00

Terbilang : Seratus Empat Puluh Satu Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Di verifikasi oleh : Ciacap, Mei 2023

Tim Fasilitator Lapangan Dibuat oleh
TFL Teknik TFL Pemberdayaan KSM Tirta Dipa Witana

Intan Pujiasih, S.T. Triadhi Hnadiyono, A.md. Misto Efendi

NB
TF Toko Lokal 44,486,500.00
TF Pipa 73,885,700.00
Tarik Tunai 17,549,300.00
Pajak Lokal 5,498,500.00
Total 141,420,000.00
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP 1 25%

TPS-KSM : Tirta DipaWitana RPD KE : Tahap 1 (25%)

DESA : Surusunda PEKERJAAN : Pembangunan SPAM Jaringan Perpipaan
KECAMATAN : Karangpucung PAKET : 1 (satu) Paket
KABUPATEN : Cilacap SPESIFIKASI :-
PROVINSI : Jawa Tengah
PROGRAM : DAK Fisik Air Minum 2023 Kabupaten Cilacap
TAHUN ANGGARAN : 2023
Volume Unit/Sa
Kebutuh Real. s/d Pengajua Jumlah tuan Harga Satuan + PPn
No. Uraian Jumlah
an Tahap n Kumulat 11% (Rp)
Lalu Sekarang if
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=5x8

I PAKET BIAYA UMUM

Bantuan Transport Pembuatan Rekening 2 2.00 2 Org Rp 100,000.00 Rp 200,000.00
TPS - KSM
1 Bantuan Transport Bantuan Transport Penarikan Dana 2 2.00 2 Org Rp 100,000.00 Rp 200,000.00
Termin-1
Rp 400,000.00
Rapat Sosialisasi DAK Air Minum 50 50 50 Bh Rp 15,000.00 Rp 750,000.00
2 Konsumsi Rapat
Rp 750,000.00
ATK Lengkap 15 5.00 5 Paket Rp 18,000.00 Rp 90,000.00
3 ATK
Rp 90,000.00
Materai 8 8.00 8 Lbr Rp 12,500.00 Rp 100,000.00
Penggandaan dan Penjilidan RKM 5 5.00 5 Paket Rp 63,000.00 Rp 315,000.00
Penggandaan dan Penggandaan dan Penjilidan LPJ Tahap 1 5 5.00 5 Paket Rp 79,000.00 Rp 395,000.00
4
Benda Pos
Pembuatan Stampel KSM 1 1.00 1 Pcs Rp 110,000.00 Rp 110,000.00
Rp 920,000.00
Perlengkapan Keselamatan Kerja 4 2.00 2 Paket Rp 70,000.00 Rp 140,000.00
Perlengkapan Hand Sanitizer 2 2.00 2 Pcs Rp 100,000.00 200,000.00
5
Kesehatan
Rp 340,000.00

JUMLAH SUB I : Rp 2,500,000.00

II PAKET LANSIRAN
1 Pembersihan Lokasi 1.00 1.00 1 Ls Rp 250,000.00 Rp 250,000.00
2 Pengukuran Kembali / Bouwplank 1.00 1.00 1 Ls Rp 290,000.00 Rp 290,000.00
3 Lansiran 1.00 1.00 1 Ls Rp 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00

JUMLAH SUB II : Rp 3,540,000.00

III PAKET MATERIAL SUMUR GALI (3 UNIT)
MATERIAL
1 Pengadaan Buis beton diameter 1 m t 50 cm 60.00 60.00 60.00 bh Rp 277,500.00 Rp 16,650,000.00
2 Pengadaan tutup buis beton diameter 1 m 3.00 3.00 3.00 bh Rp 144,300.00 Rp 432,900.00
3 Pengadaan Pipa HDPE PE SDR 17 PN 10 Ø 3 Inch SNI 24.00 24.00 24.00 m' Rp 100,011.00 Rp 2,400,264.00
JUMLAH + PPn 11% : Rp 19,483,164.00
Nominal : Rp 17,340,015.96
PPn 11% : Rp 2,143,148.04
HOK
1 Pekerja 29.00 29.00 29.00 oh Rp 75,000.00 Rp 2,175,000.00
2 Tukang 11.22 11.22 11.22 oh Rp 90,000.00 Rp 1,009,255.71
JUMLAH : Rp 3,184,255.71

JUMLAH SUB III : Rp 22,667,419.71

IV PAKET MATERIAL RESERVOAR 3x3x2,5 (1 UNIT)
MATERIAL
1 Batu Belah 20/15 5.00 5.00 5.00 m3 Rp 243,090.00 Rp 1,215,450.00
2 Batu Bata 52.00 52.00 52.00 bh Rp 666.00 Rp 34,632.00
3 Semen 2651.30 2651.30 2651.30 kg Rp 1,554.00 Rp 4,120,119.42
4 Pasir Pasang 2.24 2.24 2.24 m3 Rp 219,669.00 Rp 492,377.08
5 Pasir Beton 4548.60 4548.60 4548.60 kg Rp 202.02 Rp 918,908.17
6 split Beton 2-3 6158.57 6158.57 6158.57 kg Rp 168.04 Rp 1,034,895.53
7 Besi/ ulir 942.65 942.65 942.65 kg Rp 14,918.40 Rp 14,062,755.96
8 Kayu Kelas III 2.70 2.70 2.70 m3 Rp 2,419,800.00 Rp 6,533,460.00
9 Paku 5-10 18.00 18.00 18.00 kg Rp 23,310.00 Rp 419,580.00
10 Minyak Bekisting 6.00 6.00 6.00 ltr Rp 38,850.00 Rp 233,100.00
11 Pasir Urug 1.30 1.30 1.30 m3 Rp 116,550.00 Rp 151,398.45
12 Plamur 12.00 12.00 12.00 kg Rp 17,427.00 Rp 209,124.00
13 Cat Dasar Tembok 12.00 12.00 12.00 kg Rp 24,420.00 Rp 293,040.00
14 Cat Penutup 31.00 31.00 31.00 kg Rp 29,748.00 Rp 922,188.00
15 Amplas 13.00 13.00 13.00 lbr Rp 5,439.00 Rp 70,707.00
16 Kawat 13.47 13.47 13.47 kg Rp 19,203.00 Rp 258,595.28
17 Pipa Galvanis Medium A 2" 12.00 12.00 12.00 m' Rp 67,000.00 Rp 804,000.00
18 Knee Galvanis 2" 4.00 4.00 4.00 Bh Rp 57,000.00 Rp 228,000.00
19 Ball Valve kuningan 2'' 2.00 2.00 2.00 Bh Rp 450,000.00 Rp 900,000.00
JUMLAH + PPn 11% : Rp 32,902,330.89
Nominal : Rp 29,283,074.50
PPn 11% : Rp 3,619,256.40
HOK
1 Pekerja 75.00 75.00 75.00 0h Rp 75,000.00 Rp 5,625,000.00
2 Tukang 30.00 30.00 30.00 oh Rp 90,000.00 Rp 2,700,000.00
JUMLAH + PPn 11% : Rp 8,325,000.00

JUMLAH SUB IV : Rp 41,227,330.89

V PAKET MATERIAL JARINGAN PERPIPAAN
MATERIAL
1 Pipa HDPE PE SDR 17 PN 10 Ø 1,5 Inch SNI 2,370.00 608.00 608.00 m' Rp 30,858.00 Rp 18,754,664.00
2 Pipa HDPE PE SDR 17 PN 10 Ø 2 Inch SNI 2,000.00 980.00 980.00 m' Rp 49,284.00 Rp 48,298,320.00
3 Straight Coupling Compression HDPE PN 10 Ø 1,5 Inch SNI 23.00 23.00 23.00 bh Rp 54,501.00 Rp 1,253,523.00
4 Straight Coupling Compression HDPE PN 10 Ø 2 Inch SNI 19.00 19.00 19.00 bh Rp 85,581.00 Rp 1,626,039.00
5 TEE HDPE PN 10 Ø 1,5 Inch SNI 3.00 3.00 3.00 bh Rp 87,801.00 Rp 263,403.00
6 TEE HDPE PN 10 Ø 2 Inch SNI 4.00 4.00 4.00 bh Rp 144,189.00 Rp 576,756.00
7 DOP / END CAP HDPE Ø 1,5 Inch SNI 3.00 3.00 3.00 bh Rp 30,969.00 Rp 92,907.00
8 DOP / END CAP HDPE Ø 2 Inch SNI 4.00 4.00 4.00 bh Rp 46,731.00 Rp 186,924.00
9 REDUCER CO PP CJ / REDUCING COUPLER Ø 2 Inch x 1,5 In 6.00 6.00 6.00 bh Rp 72,261.00 Rp 433,566.00
JUMLAH + PPn 11% : Rp 71,486,102.00
Nominal Sub : Rp 63,622,630.78
PPn 11% : Rp 7,863,471.22

JUMLAH SUB VIII : Rp 71,486,102.00

JUMLAH TOTAL SUB I, II, III, IV, V Rp 141,420,852.60
DIBULATKAN Rp 141,420,000.00
DANA TOTAL Rp 141,420,000.00
Terbilang : Seratus Empat Puluh Satu Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Di verifikasi oleh : Cilacap, Mei 2023

Tim Fasilitator Lapangan Dibuat oleh
TFL Teknik TFL Pemberdayaan TPS-KSM Tirta Dipa Witana

Intan Pujiasih, S.T. Triadhi Handiyono, A.md. Misto Effendi

 BUKU BANK

Nama KSM : TIRTA DIPA WITANA Tahun : 2023

Desa : Surusunda Bulan : Mei
Kecamatan : Karangpucung Nama Bank : Bank JATENG
Kabupaten : Cilacap No. Rekening : 3 - 012 - 20925 - 7

Tgl. Uraian Kode Masuk (Rp) Keluar (Rp)

22 Mei 2023 Saldo awal Pembukaan Rekening 50,000
Jumlah semua sampai bulan ini 50,000 -
SALDO 50,000

Surusunda , 31 Mei 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 BUKU KAS
Nama KSM : Tirta Dipa Witana Kode Proyek :-
Kode KSM : KSM - TDW/SS Bulan : Mei
Desa : Surusunda Tahun : 2023
Kabupaten : Cilacap

Account
Tgl. Uraian Masuk (RP) Keluar (Rp) Saldo (Rp)
No.
22 Mei 2023 Saldo Awal 1007 - -

Jumlah bulan ini - - -

SALDO 0

Surusunda , 31 Mei 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
DANA DAK TAHUN 2023
Bulan Mei 2023

Nama KSM : TIRTA DIPA WITANA Kabupaten : Cilacap

Desa : Surusunda Provinsi : Jawa Tengah
Kecamatan : Karangpucung

No Uraian Masuk (RP) Keluar (RP)

a. Kas -
1 Saldo Awal
b. Bank 50,000
Jumlah Saldo Awal 50,000
a. DAK Air Minum -
2 Pemasukan
b. Swadaya Tunai -
Jumlah Pemasukan 50,000
a. Material / Bahan -
b. Material / Bahan (Pipa) -
3 Pengeluaran
c. Biaya Kliring -
d. Pembayaran Pajak Material -
Jumlah Pengeluaran -
a. Kas 0 -
4 Saldo Akhir
b. Bank 50,000 -
Jumlah Saldo Akhir 50,000 -
Saldo 50,000

Surusunda , 31 Mei 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 BUKU BANK

Nama KSM : TIRTA DIPA WITANA Tahun : 2023

Desa : Surusunda Bulan : Juni
Kecamatan : Karangpucung Nama Bank : Bank JATENG
Kabupaten : Cilacap No. Rekening : 3 - 012 - 20925 - 7

Tgl. Uraian Kode Masuk (Rp) Keluar (Rp)

1 Juni 2023 Saldo awal Bulan Juni 50,000
Jumlah semua sampai bulan ini Rp 50,000 Rp -
SALDO Rp 50,000

Surusunda , 30 Juni 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 BUKU KAS
Nama KSM : Tirta Dipa Witana Kode Proyek :-
Kode KSM : KSM - TDW/SS Bulan : Juni
Desa : Surusunda Tahun : 2023
Kabupaten : Cilacap

Account
Tgl. Uraian Masuk (RP) Keluar (Rp) Saldo (Rp)
No.
22 Mei 2023 Saldo Awal 1007 - -

Jumlah bulan ini - - -

SALDO 0

Surusunda , 30 Juni 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
DANA DAK TAHUN 2023
Bulan Juni 2023

Nama KSM : TIRTA DIPA WITANA Kabupaten : Cilacap

Desa : Surusunda Provinsi : Jawa Tengah
Kecamatan : Karangpucung

No Uraian Masuk (RP) Keluar (RP)

a. Kas -
1 Saldo Awal
b. Bank 50,000
Jumlah Saldo Awal 50,000
a. DAK Air Minum -
2 Pemasukan
b. Swadaya Tunai -
Jumlah Pemasukan 50,000
a. Material / Bahan -
b. Material / Bahan (Pipa) -
3 Pengeluaran
c. Biaya Kliring -
d. Pembayaran Pajak Material -
Jumlah Pengeluaran -
a. Kas 0 -
4 Saldo Akhir
b. Bank 50,000 -
Jumlah Saldo Akhir 50,000 -
Saldo 50,000

Surusunda , 30 Juni 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 BUKU BANK

Nama KSM : TIRTA DIPA WITANA Tahun : 2023

Desa : Surusunda Bulan : Juli
Kecamatan : Karangpucung Nama Bank : Bank JATENG
Kabupaten : Cilacap No. Rekening : 3 - 012 - 20925 - 7

Tgl. Uraian Kode Masuk (Rp) Keluar (Rp)

1 Juli 2023 Saldo awal Bulan Juli 1000 50,000
26 Juli 2023 Terima transfer Dana DAK Termin 1 1007 141,420,000
Penarikan Tunai Dana DAK Bidang Air
31 Juli 2023 5000 23,047,800
Minum Termin 1
Jumlah semua sampai bulan ini Rp 141,470,000 Rp 23,047,800
SALDO Rp 118,422,200

Surusunda , 31 Juli 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 BUKU KAS
Nama KSM : Tirta Dipa Witana Kode Proyek :-
Kode KSM : KSM - TDW/SS Bulan : Juli
Desa : Surusunda Tahun : 2023
Kabupaten : Cilacap

Account
Tgl. Uraian Masuk (RP) Keluar (Rp) Saldo (Rp)
No.
31 Juli 2023 Saldo Awal 1007 23,047,800 23,047,800
31 Juli 2023 Pembayaran Biaya Langsiran 5000 3,540,000 19,507,800
Pembayaran Upah Tenaga Kerja 3,184,300 16,323,500
31 Juli 2023 5000
Pembangunan Sumur Gali
Pembayaran Upah Tenaga Kerja 8,325,000 7,998,500
31 Juli 2023 5000
Pembangunan Konstruksi Reservoar
Pembayaran Bantuan Transport Pembuatan 200,000 7,798,500
31 Juli 2023 5000
Rekening
Pembayaran Bantuan Transport Pengambilan 200,000 7,598,500
31 Juli 2023 5000
Dana Tahap 1
31 Juli 2023 Pembayaran ATK Lengkap 5000 90,000 7,508,500
Pembayaran Belanja Penggandaan dan 315,000 7,193,500
31 Juli 2023 5000
Penjilidan RKM
Pembayaran Belanja Penggandaan dan 395,000 6,798,500
31 Juli 2023 5000
Penjilidan LPJ Tahap 1
31 Juli 2023 Pembayaran Belanja Materai 5000 100,000 6,698,500
31 Juli 2023 Pembayaran Belanja Stampel KSM 110,000 6,588,500
Pembayaran Belanja Konsumsi Sosialisasi 50 750,000 5,948,500
31 Juli 2023 5000
orang @15,000
31 Juli 2023 Di Pungut Pajak Konsumsi Sosialisasi 30,000 5,978,500
31 Juli 2023 Di bayar Pajak Konsumsi Sosialisasi 30,000 5,948,500
Pembayaran Perlengkapan Kesehatan dan 340,000 5,608,500
31 Juli 2023 5000
Keselamatan Kerja
Jumlah bulan ini 23,077,800 17,579,300 5,498,500
SALDO 5,498,500

Surusunda , 1 Agustus 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
DANA DAK TAHUN 2023
Bulan Juli 2023

Nama KSM : TIRTA DIPA WITANA Kabupaten : Cilacap

Desa : Surusunda Provinsi : Jawa Tengah
Kecamatan : Karangpucung

No Uraian Masuk (RP) Keluar (RP)

a. Kas -
1 Saldo Awal
b. Bank 50,000
Jumlah Saldo Awal 50,000
a. DAK Air Minum 141,420,000
b. Swadaya Tunai
2 Pemasukan
c. Iuran Warga
d. Di Pungut Pajak Konsumsi 30,000
Jumlah Pemasukan 141,500,000
a. Biaya Langsir 3,540,000
b. Upah Tenaga Kerja 11,509,300
c. Bantuan Oprasional 400,000
d. Belanja ATK 90,000
e. Belanja Penggandaan 710,000
f. Belanja Materai 100,000
g. Belanja Stampel 110,000
h. Konsumsi Sosialisasi 750,000
i. Belanja Perlengkapan Kesehatan
340,000
dan Keselamatan Kerja
j. Pembayaran Pajak Konsumsi 30,000
Jumlah Pengeluaran 17,579,300
a. Kas 23,077,800 17,579,300
4 Saldo Akhir
b. Bank 141,470,000 23,047,800
Jumlah Saldo Akhir 164,547,800 40,627,100
Saldo 123,920,700

Surusunda , 31 Juli 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 BUKU BANK

Nama KSM : TIRTA DIPA WITANA Tahun : 2023

Desa : Surusunda Bulan : Agustus
Kecamatan : Karangpucung Nama Bank : Bank JATENG
Kabupaten : Cilacap No. Rekening : 3 - 012 - 20925 - 7

Tgl. Uraian Kode Masuk (Rp) Keluar (Rp)

1 Ags 2023 Saldo awal Bulan Agustus 1000 118,422,200
Transfer Pembayaran Belanja Bahan dan
1 Ags 2023 Material Pembangunan SPAM Termin 1 5008 44,486,500
ke TB.
Transfer Pembayaran Belanja Bahan dan
21 Ags 2023 Material Pipa SPAM Termin 1 ke CV. 5008 73,885,700
Dea Putri Mandiri
Jumlah semua sampai bulan ini Rp 118,422,200 Rp 118,372,200
SALDO Rp 50,000

Surusunda , 31 Agustus 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 BUKU KAS
Nama KSM : Tirta Dipa Witana Kode Proyek :-
Kode KSM : KSM - TDW/SS Bulan : Agustus
Desa : Surusunda Tahun : 2023
Kabupaten : Cilacap

Account
Tgl. Uraian Masuk (RP) Keluar (Rp) Saldo (Rp)
No.
1 Ags 2023 Saldo Awal 1007 123,870,700 123,870,700
Pembayaran Belanja Bahan dan Material 5008 49,985,000 73,885,700
1 Ags 2023 Pembangunan SPAM Termin 1 a.n TB. Djati

5,498,500
Dipungut PPn Belanja Bahan dan Material
9 Ags 2023
Pembangunan SPAM Termin 1 a.n TB. Djati

5,498,500 118,372,200
Dibayar PPn Belanja Bahan dan Material
9 Ags 2023
Pembangunan SPAM Termin 1 a.n TB. Djati

Pembayaran Belanja Bahan dan Material Pipa 5008 73,885,700 44,486,500

21 Ags 2023 Pembangunan SPAM Termin 1 a.n CV. Dea
Putri Mandiri
Jumlah bulan ini 129,369,200 129,369,200 0
SALDO 0

Surusunda , 31 Agustus 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
DANA DAK TAHUN 2023
Bulan Agustus 2023

Nama KSM : TIRTA DIPA WITANA Kabupaten : Cilacap

Desa : Surusunda Provinsi : Jawa Tengah
Kecamatan : Karangpucung

No Uraian Masuk (RP) Keluar (RP)

a. Kas 5,498,500
1 Saldo Awal
b. Bank 118,372,200
Jumlah Saldo Awal 123,870,700
a. DAK Air Minum -
b. Swadaya Tunai 2,900
2 Pemasukan
c. Di Pungut Pajak Material 5,498,500
d. Iuran Warga
Jumlah Pemasukan 129,372,100
a. Material / Bahan 49,985,000
b. Material / Bahan (Pipa) 73,885,700
3 Pengeluaran
c. Biaya Kliring 2,900
d. Pembayaran Pajak Material 5,498,500
Jumlah Pengeluaran 129,372,100
a. Kas 129,369,200 129,369,200
4 Saldo Akhir
b. Bank 118,422,200 118,372,200
Jumlah Saldo Akhir 247,791,400 247,741,400
Saldo 50,000

Surusunda , 31 Agustus 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Bendahara TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan

INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO

 Kwitansi
01/KW/KSM-TDP/SS/VII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 3,540,000

Guna membayar : Pembayaran Biaya Langsiran

Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Surusunda , 31 Juli 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO KURSONO

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
02/KW/KSM-TDP/SS/VII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 3,184,300

Guna membayar : Pembayaran Upah Tenaga Kerja Konstruksi Sumur Gali

Terbilang : Tiga Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Rupiah

Surusunda , 31 Juli 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO KURSONO

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
03/KW/KSM-TDP/SS/VII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 8,325,000

Guna membayar : Pembayaran Upah Tenaga Kerja Konstruksi Reservoar

Terbilang : Delapan Juta Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Surusunda , 31 Juli 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO KURSONO

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
04/KW/KSM-TDP/SS/VII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 400,000

Guna membayar : Pembayaran Bantuan Transport

Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Surusunda , 31 Juli 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO KURSONO

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
05/KW/KSM-TDP/SS/VII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 90,000

Guna membayar : Pembayaran Belanja ATK

Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Surusunda , 31 Juli 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO KURSONO

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
06/KW/KSM-TDP/SS/VII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 710,000

Guna membayar : Pembayaran Penggandaan dan Penjilidan Berkas

Terbilang : Tujuh Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Surusunda , 31 Juli 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO KURSONO

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
07/KW/KSM-TDP/SS/VII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 100,000

Guna membayar : Pembayaran Belanja Materai

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Surusunda , 31 Juli 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO KURSONO

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
08/KW/KSM-TDP/SS/VII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 110,000

Guna membayar : Pembayaran Pembuatan Stampel

Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Surusunda , 31 Juli 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO KURSONO

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
09/KW/KSM-TDP/SS/VII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 750,000

Guna membayar : Pembayaran Konsumsi Rapat Sosialisasi

Terbilang : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Surusunda , 31 Juli 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO KURSONO

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
10/KW/KSM-TDP/SS/VII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 340,000

Guna membayar : Pembayaran Belanja Alat Perlengkapan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Terbilang : Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Surusunda , 31 Juli 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO KURSONO

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
01/KW/KSM-TDP/SS/VIII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 49,985,000

Guna membayar : Pembayaran Material SPAM DAK Air Minum TA 2023

Terbilang : Empat Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Surusunda , 1 Agustus 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO TB. Djati

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Kwitansi
02/KW/KSM-TDP/SS/VIII/2023

Telah diterima dari : Bendahara Tim Pengelola Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) TIRTA DIPA WITANA
Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Rp 73,885,700

Guna membayar : Pembayaran Material Pipa SPAM DAK Air Minum TA 2023

Terbilang : Tujuh Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus rupiah

Surusunda , 1 Agustus 2023

Yang Memberi Penerima
Bendahara TPSKSM

ANDI SUPRIYO CV. Dea Putri Mandiri

Mengetahui
KETUA TPS-KSM

MISTO EFENDI
 Buku Swadaya

KSM : TIRTA DIPA WITANA

DESA : SURUSUNDA
KABUPATEN : Cilacap
PEKERJAAN : Pembangunan SPAM DAK Bidang Air Minum
NO. REK : 3 - 012 - 20763 - 7

TANGGAL URAIAN JUMLAH HARGA TOTAL

KAYUN Rp 909,000.00
Air Mineral 2 Dus Rp 27,000.00 Rp 54,000.00
Kopi 10 Gelas Rp 5,000.00 Rp 50,000.00
Teh Manis 10 Gelas Rp 40,000.00 Rp 400,000.00
29 April 2023
Gorengan 3 Piring Rp 70,000.00 Rp 210,000.00
Makanan Ringan 3 Bungkus Rp 5,000.00 Rp 15,000.00
Rokok 10 Bungkus Rp 18,000.00 Rp 180,000.00

MISTO EFENDI Rp 65,000.00

Konsumsi Rapat
16 Mei 2023 Rp 65,000.00 Rp 65,000.00
Internal

ANDI SUPRIYO Rp 200,000.00

Bantuan Konsumsi
17 Juni 2023 Rp 200,000.00 Rp 200,000.00
Tukang

MISTO EFENDI Rp 300,000.00

Kopi 25 Gelas Rp 3,000.00 Rp 75,000.00
22 Juli 2023 Teh Manis 25 Gelas Rp 3,000.00 Rp 75,000.00
Snack 25 Piring Rp 6,000.00 Rp 150,000.00

ANDI SUPRIYO Rp 180,000.00

Bantuan Konsumsi
25 Juli 2023 Rp 180,000.00 Rp 180,000.00
Tukang

KURSONO Rp 200,000.00
Kopi 25 Gelas Rp 3,000.00 Rp 75,000.00
2 Agustus 2023 Teh Manis 25 Gelas Rp 3,000.00 Rp 75,000.00
Snack 5 Piring Rp 10,000.00 Rp 50,000.00

IURAN PENERIMA Rp 4,230,000.00

Pembuatan Tangga 141 KK Rp 15,000.00 Rp 2,115,000.00
13 Agustus 2023 Perbantuan Tenaga
141 KK Rp 15,000.00 Rp 2,115,000.00
Kerja

Keleng, 31 Agustus 2023

Mengetahui,
Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA Ketua TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

Diperiksa Oleh,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan
INTAN PUJIASIH TRIADHI HANDIYONO
 TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM)
"TIRTA DIPA WITANA"
Desa Surusunda Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap
Pasar Sunda Jaya RT 03 RW 03 Surusunda, Kec. Karangpucung, Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah

DAFTAR TERIMA BIAYA BANTUAN TRANSPORT TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

NO NAMA PENERIMA JUMLAH TANDA TANGAN PENERIMA

1 Misto Efendi 100,000
2 Andi Supriyo 100,000
TOTAL 200,000

Surusunda, 22 Mei 2023

Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM
TIRTA DIPA WITANA TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO

 TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM)
"TIRTA DIPA WITANA"
Desa Surusunda Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap
Pasar Sunda Jaya RT 03 RW 03 Surusunda, Kec. Karangpucung, Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah

DAFTAR TERIMA BIAYA BANTUAN TRANSPORT TPS-KSM TIRTA DIPA WITANA

NO NAMA PENERIMA JUMLAH TANDA TANGAN PENERIMA

1 Misto Efendi 100,000
2 Andi Supriyo 100,000
TOTAL 200,000

Surusunda, 31 Juli 2023

Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM
TIRTA DIPA WITANA TIRTA DIPA WITANA

MISTO EFENDI ANDI SUPRIYO