FORM PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGIKUTI KADERISASI

Untuk memenuhi ketentuan Peraturan Perkumpulan Nahdlatul Ulama Nomor 6 Tahun 2022 Tentang

Tata Cara Pengesahan dan Pemebekuan Pengurus Pasal 18 Ayat (1) huruf f, Maka saya yang bertanda

tangan di bawah ini, saya :

Nama : M. Asror Sa'bani, S.Pd., M.Pd

..............................................

Jabatan Kepengurusan : Pengurus LP Ma'arif PCNU

.............................................

Dengan ini saya menyatakan bersedia/ tidak bersedia* Mengikuti Pendidikan Menengah

Kepemimpinan Nahdlatul Ulama (PMKNU) selambat-lambatnya 12 (dua belas bulan) semenjak

saya dilantik sebagai Pengurus NU.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

11 Mei 2023
Purwokerto, .........................

Yang menyatakan,

M. Asror Sa'bani, S.Pd., M.Pd

............................................

* Coret yang tidak perlu